第一节 膀胱过度活动症（OAB）
一、诊断与评估
1. 核心定义
| 要素 | 内容 |
| 症状 | 尿急（突然、强烈的排尿欲望，难以延迟）为核心 |
| 伴随 | 尿频（日间排尿≥8次）、夜尿（≥2次）、急迫性尿失禁 |
| 排除 | 感染、结石、肿瘤、神经病变等明确病因 |
2. 鉴别诊断
| 疾病 | 关键鉴别点 | 检查 |
| 膀胱出口梗阻（BOO） | 排尿期症状为主，尿流率低，残余尿多 | 尿流率、压力-流率测定 |
| 神经源性膀胱 | 神经系统病史，感觉减退，排便障碍 | 神经查体、脊柱MRI、尿动力学 |
| 膀胱疼痛综合征/间质性膀胱炎 | 膀胱充盈痛，排尿后缓解，无尿急 | 钾离子敏感试验、膀胱镜水扩张 |
| 泌尿系感染 | 尿痛、脓尿、菌尿 | 尿常规、培养 |
| 糖尿病多尿 | 多饮多尿，尿比重低 | 血糖、尿渗透压 |
3. 评估工具
| 工具 | 用途 |
| OABSS评分 | 症状严重程度量化（尿急、尿频、夜尿、急迫性尿失禁各0-5分，总分0-15分，≥3分提示OAB） |
| 排尿日记 | 记录每次排尿时间、尿量、尿急程度、漏尿量，连续3天 |
| 尿动力学 | 鉴别逼尿肌过度活动（DO）vs 感觉性尿急，排除BOO |
二、阶梯治疗策略（考试核心！）
第一线：行为治疗
| 措施 | 具体内容 | 机制 |
| 膀胱训练 | 延迟排尿，逐渐延长排尿间隔 | 增加膀胱容量，抑制逼尿肌收缩 |
| 盆底肌训练 | Kegel运动，收缩肛门和尿道周围肌肉 | 增强尿道括约肌控制 |
| 生活方式调整 | 限咖啡因、酒精，控制液体摄入时间，减重，治疗便秘 | 减少膀胱刺激，降低腹压 |
第二线：药物治疗
| 类别 | 代表药物 | 机制 | 适应证 | 主要不良反应 |
| M受体拮抗剂 | 托特罗定、索利那新、奥昔布宁 | 抑制逼尿肌M3受体，减少不自主收缩 | OAB首选 | 口干（最常见）、便秘、视物模糊、认知障碍（老年人慎用） |
| β3受体激动剂 | 米拉贝隆 | 激活逼尿肌β3受体，促进舒张 | M受体拮抗剂不耐受或禁忌 | 高血压（监测血压）、头痛、鼻咽炎 |
| 联合用药 | M受体拮抗剂+β3激动剂 | 双重机制 | 单药效果不佳 | 叠加不良反应 |
特殊人群用药： | 人群 | 建议 | |——|——| | 老年人 | 优先β3激动剂（米拉贝隆），避免M受体拮抗剂认知副作用 | | 青光眼 | 禁用M受体拮抗剂 | | 胃潴留/便秘 | 慎用M受体拮抗剂 | | 高血压 | 米拉贝隆需监测 |
第三线：侵入性治疗
| 治疗 | 机制 | 适应证 | 关键要点 |
| A型肉毒毒素膀胱注射 | 抑制逼尿肌神经肌肉接头 | 药物难治性OAB | 100-200U，膀胱壁注射，效果持续6-9月，需间歇导尿风险（5-10%） |
| 骶神经调节（SNM/膀胱起搏器） | 调节S3神经根，改善膀胱-括约肌协调 | 药物难治性，非梗阻性尿潴留 | 两阶段：测试期（2周）→永久植入，成功率70% |
| 胫神经刺激（PTNS） | 经皮刺激胫神经，间接调节骶神经 | 微创替代，效果较弱 | 每周1次，12周疗程 |
第二节 压力性尿失禁（SUI）
一、诊断与分型
1. 核心特征
| 项目 | 内容 |
| 定义 | 腹压增加（咳嗽、喷嚏、运动）时尿液不自主漏出 |
| 机制 | 尿道括约肌功能缺陷（尿道内括约肌缺陷ISD，或尿道高活动性） |
| 关键鉴别 | 与急迫性尿失禁（尿急后漏尿）区分 |
2. 评估
| 检查 | 目的 |
| 压力试验 | 膀胱充盈300ml，咳嗽见漏尿，SUI阳性 |
| 指压试验（Bonney试验） | 手指托举尿道旁阴道壁，咳嗽不漏尿→尿道高活动性 |
| 尿垫试验 | 定量漏尿量，评估严重程度 |
| 尿动力学 | 确诊ISD（VLPP<60cmH₂O）vs 尿道高活动性，排除DO |
二、治疗决策
1. 非手术治疗
| 治疗 | 适应证 | 内容 |
| 盆底肌训练（PFMT） | 轻中度SUI，首选 | 持续3-6月，正确收缩肛门和阴道周围肌肉 |
| 阴道雌激素 | 绝经后萎缩性尿道炎 | 局部应用，改善黏膜闭合功能 |
| 子宫托/阴道塞 | 临时使用，手术禁忌者 | 机械性尿道支撑 |
2. 手术治疗（考试重点！）
| 术式 | 机制 | 适应证 | 疗效 | 并发症 |
| 尿道中段悬吊术（TVT/TVT-O/TOT） | 经阴道-耻骨后或闭孔路径，合成吊带支撑尿道中段 | 中重度SUI，尿道高活动性或ISD | 80-90%治愈，5年有效率70% | 膀胱穿孔（TVT）、吊带侵蚀、尿潴留、疼痛（TOT大腿根） |
| Burch阴道壁悬吊术 | 开腹或腹腔镜，将阴道旁筋膜固定于Cooper韧带 | 合并盆腔器官脱垂需同时修复者 | 疗效与TVT相当，创伤大 | 耻骨后血肿、排尿障碍 |
| 尿道旁填充剂注射 | 胶原、透明质酸等注射于尿道黏膜下 | ISD为主，手术高风险者 | 短期有效（1-2年），需重复 | 感染、移位、排尿困难 |
| 人工尿道括约肌（AUS） | 可充气袖套环绕尿道，泵控制 | 重度ISD，其他手术失败，神经源性 | 疗效确切 | 感染、机械故障、侵蚀 |
TVT vs TVT-O/TOT选择： – TVT（经耻骨后）：经典路径，膀胱穿孔风险略高，长期数据充分 – TVT-O/TOT（经闭孔）：避开耻骨后间隙，膀胱穿孔风险低，但大腿疼痛、旋转膀胱风险
第三节 神经源性膀胱
一、病因与分类
1. 常见病因
| 病变部位 | 疾病 | 膀胱功能障碍特点 |
| 脑/上运动神经元 | 脑卒中、帕金森病、多发性硬化、脊髓损伤（T6以上） | 逼尿肌过度活动（DO），反射亢进，括约肌协调正常或失调 |
| 骶髓/下运动神经元 | 脊髓损伤（圆锥/马尾）、糖尿病周围神经病变、脊髓脊膜膨出 | 逼尿肌活动低下（DU）或无反射，括约肌松弛或失调 |
| 混合性 | 多发性系统萎缩、脊髓损伤过渡期 | 复杂表现，需尿动力学明确 |
2. ICS分类（国际尿控学会）
| 类型 | 储尿期 | 排尿期 | 典型疾病 |
| 逼尿肌过度活动（DO） | 不自主收缩 | 可能正常或梗阻 | 脑卒中、帕金森、MS、SCI（上运动神经元） |
| 逼尿肌活动低下（DU） | 正常或顺应性降低 | 收缩无力 | 糖尿病、SCI（下运动神经元） |
| 逼尿肌-括约肌协同失调（DSD） | 正常或DO | 括约肌不松弛 | SCI（T6以上）、MS |
二、上尿路保护——核心目标（考试重中之重！）
1. 危险因素与监测指标
| 危险因素 | 机制 | 安全阈值 |
| 逼尿肌漏尿点压力（DLPP） | 储尿期逼尿肌压力超过尿道阻力，尿液漏出，提示上尿路承压 | <40cmH₂O |
| 膀胱顺应性 | 膀胱容量变化/压力变化，顺应性低=储尿期高压 | >10ml/cmH₂O |
| 膀胱输尿管反流（VUR） | 高压传导至输尿管、肾盂 | 无反流 |
| 持续高压 | 长期>40cmH₂O→肾积水、输尿管扩张、肾功能损害 | 避免持续储尿期高压 |
2. 保护措施
| 策略 | 具体措施 | 目标 |
| 降低储尿期压力 | 抗胆碱能药物（奥昔布宁、托特罗定）、肉毒素注射、膀胱扩大术（肠膀胱扩大术） | DLPP<40，顺应性>10 |
| 确保低压排空 | 清洁间歇导尿（CIC）是金标准 | 避免残余尿，减少感染 |
| 解除梗阻 | 括约肌切开（DSD）、尿道扩张 | 降低排尿期压力 |
| 手术干预 | 膀胱扩大术、尿流改道（可控或不可控）、输尿管再植（反流时） | 终末期保护肾功能 |
三、清洁间歇导尿（CIC）——神经源性膀胱管理基石
1. 核心原则
| 项目 | 内容 |
| 定义 | 患者或照护者定期经尿道或腹壁造瘘口插入导尿管排空膀胱，导尿后即拔除 |
| 目的 | 低压排空，保护上尿路，减少感染和结石 |
| 频率 | 每4-6小时一次，根据尿量调整（每次<400-500ml） |
| 关键 | 清洁而非无菌，使用清洁导尿管、清洁操作 |
2. 与留置导尿的比较
| 对比 | CIC | 留置导尿 |
| 上尿路保护 | ✅ 有效 | ❌ 高压、反流、肾积水风险 |
| 泌尿系感染 | 间歇性，低耐药风险 | 持续性，高耐药、结石风险 |
| 膀胱癌风险 | 极低 | 长期留置增加鳞癌风险 |
| 生活质量 | 需学习操作，但自由度高 | 不便，需定期更换 |
| 适用 | 大多数神经源性膀胱 | 短期或CIC不可行时 |
四、骶神经调节（SNM）——神经调节治疗
适应证
| 疾病 | 效果 |
| 难治性OAB | 尿急、尿频、急迫性尿失禁 |
| 非梗阻性尿潴留 | 逼尿肌活动低下 |
| 大便失禁 | 肠道功能障碍 |
| 神经源性膀胱（选择性） | 部分不完全脊髓损伤 |
手术流程
第一阶段：测试期（Stage 1）
经S3孔穿刺，植入临时电极，连接体外刺激器
测试2周，记录症状日记，评估>50%改善为阳性
↓ 测试阳性
第二阶段：永久植入（Stage 2）
植入脉冲发生器（臀部皮下）
患者手持遥控器调节参数
第四节 典型案例分析
案例9-1：OAB阶梯治疗
题干： 患者，女，62岁，尿急、尿频3年，日间排尿10-12次，夜尿3-4次，伴急迫性尿失禁。无神经系统疾病史。OABSS评分12分。尿常规正常，残余尿20ml，尿流率正常。
第1问：一线治疗应首选 – A. 托特罗定2mg bid – B. 米拉贝隆50mg qd – C. 膀胱训练+盆底肌训练 – D. 肉毒毒素膀胱注射 – E. 骶神经调节
解析： – 所有患者均应先行行为治疗 – 药物为二线
答案：C
第2问：行为治疗3个月，OABSS降至8分，仍有明显症状，下一步 – A. 继续单纯行为治疗 – B. 加用托特罗定 – C. 直接肉毒毒素注射 – D. 骶神经调节测试 – E. 尿动力学检查排除其他病因
解析： – 行为治疗部分有效，加用药物治疗 – 老年人优先β3激动剂（米拉贝隆），但托特罗定也是标准选择
答案：B（或E，若需排除）
案例9-2：压力性尿失禁手术选择
题干： 患者，女，55岁，生育3胎，咳嗽、运动漏尿5年。压力试验阳性，指压试验阳性（托举后不漏）。尿动力学：VLPP 85cmH₂O，无DO。
第1问：尿失禁类型为 – A. 单纯急迫性尿失禁 – B. 单纯压力性尿失禁（尿道高活动性） – C. 压力性+急迫性混合 – D. 尿道内括约肌缺陷（ISD） – E. 充盈性尿失禁
解析： – 压力试验阳性，指压试验阳性（托举有效），VLPP>60 – 典型尿道高活动性SUI
答案：B
第2问：最佳手术方案 – A. 尿道旁填充剂注射 – B. TVT或TVT-O尿道中段悬吊 – C. Burch阴道壁悬吊 – D. 人工尿道括约肌 – E. 继续盆底肌训练
解析： – 中重度SUI，尿道高活动性，TVT/TVT-O是金标准
答案：B
案例9-3：神经源性膀胱上尿路保护
题干： 患者，男，28岁，T10脊髓损伤2年，外伤后尿潴留，长期留置导尿。现复查：双肾积水，左侧重，DLPP 55cmH₂O，顺应性8ml/cmH₂O，双侧输尿管反流。
第1问：当前主要问题是 – A. 正常代偿改变，无需处理 – B. 神经源性膀胱导致上尿路损害高危 – C. 单纯输尿管狭窄 – D. 留置导尿位置不当 – E. 肾实质性病变
解析： – DLPP>40，顺应性<10，反流 – 典型神经源性膀胱上尿路损害高危
答案：B
第2问：最关键的治疗措施是 – A. 更换更粗的导尿管 – B. 改为清洁间歇导尿（CIC）+抗胆碱能药物 – C. 立即行尿流改道（回肠膀胱术） – D. 输尿管再植术 – E. 肾造瘘
解析： – 去除留置导尿，改为CIC – 抗胆碱能降低储尿期压力 – 保护肾功能首选方案
答案：B
第3问：若CIC+药物后，DLPP仍>40，顺应性仍<10，下一步 – A. 继续当前方案观察 – B. 增加药物剂量 – C. 肉毒毒素膀胱注射或膀胱扩大术 – D. 永久留置导尿 – E. 肾切除
解析： – 药物无效，需升级至第三线 – 肉毒毒素或膀胱扩大术降低储尿期压力
答案：C
本章核心要点总结
| 病种 | 关键决策点 | 考试陷阱 |
| OAB | 阶梯：行为→M受体拮抗剂/β3激动剂→肉毒毒素/SNM | 老年人首选M受体拮抗剂（错误，优先β3） |
| SUI | TVT/TVT-O是中重度金标准 | ISD误选TVT（应选AUS或填充剂） |
| 神经源性膀胱 | 上尿路保护三要素：DLPP<40、顺应性>10、无反流 | 长期留置导尿（错误，CIC是金标准） |
| CIC | 清洁而非无菌，每4-6小时，每次<400-500ml | 无菌导尿（过度）或留置导尿（不足） |
| 肉毒毒素 | 100-200U膀胱壁注射，需告知间歇导尿风险 | 剂量过大或注射过深 |
关键数字记忆卡：
– OABSS：≥3分提示OAB
– SUI手术：VLPP<60cmH₂O提示ISD
– 神经源性膀胱安全阈值：DLPP<40cmH₂O，顺应性>10ml/cmH₂O
– CIC频率：每4-6小时，单次尿量<400-500ml
– 肉毒毒素：剂量100-200U，效果持续6-9月