第一节 肾细胞癌
一、诊断与分期
1. 临床表现与诊断
| 表现 | 发生率 | 特点 | 考试重点 |
| 无症状（偶然发现） | 60% | 超声/CT体检发现 | 早期诊断趋势 |
| 经典三联征（血尿、腰痛、包块） | 10% | 晚期表现 | 出现即提示局部进展 |
| 副肿瘤综合征 | 10-20% | 发热、消瘦、贫血、高钙血症、红细胞增多症 | 高钙血症提示预后不良 |
| 转移症状 | 10% | 骨痛、咳嗽、头痛 | 初诊即转移（同步转移） |
诊断路径：
超声发现占位 → CT增强（皮质期/实质期/排泄期）→ 临床分期
↓
<4cm且CT典型 → 临床诊断，直接手术
≥4cm或不典型 → 穿刺活检（可选，争议）或手术探查
2. TNM分期（第8版AJCC，考试重点）
| 分期 | 定义 | 5年生存率 | 治疗策略 |
| T1a | ≤4cm，局限肾内 | >90% | NSS首选 |
| T1b | 4-7cm，局限肾内 | 85-90% | NSS可选，根治术标准 |
| T2a | 7-10cm，局限肾内 | 75-85% | 根治性肾切除 |
| T2b | >10cm，局限肾内 | 70-75% | 根治性肾切除 |
| T3a | 肾静脉/肾段静脉癌栓，或肾周脂肪侵犯 | 50-65% | 根治+癌栓取出 |
| T3b | 下腔静脉癌栓，膈下 | 40-55% | 根治+癌栓取出（需血管外科） |
| T3c | 下腔静脉癌栓，膈上或侵犯腔静脉壁 | 30-40% | 根治+癌栓取出（需体外循环） |
| T4 | 侵犯邻近器官（非肾上腺） | 20-30% | 联合脏器切除（极少） |
| N1 | 区域淋巴结转移 | 15-25% | 系统治疗为主 |
| M1 | 远处转移 | 5-15% | 系统治疗 |
二、外科治疗决策
1. NSS（保留肾单位手术）vs 根治性肾切除
| 因素 | NSS适应证 | 根治术适应证 |
| 肿瘤大小 | T1a（≤4cm）首选，T1b可选 | T2及以上 |
| 肿瘤位置 | 外周型，易切除 | 中央型，肾门侵犯 |
| 肾功能 | 对侧肾功能正常或轻度下降，孤立肾，双侧肿瘤 | 对侧肾功能正常，可牺牲患肾 |
| 患者因素 | 年轻、预期寿命长、需保护肾功能 | 高龄、合并症多、NSS技术不可行 |
| 肿瘤特征 | 低度恶性，单发 | 高度恶性，多发 |
NSS技术方式： – 开放NSS：复杂病例，需肾缺血（冷缺血<30分钟） – 腹腔镜/机器人NSS：标准方式，热缺血时间<25-30分钟
2. 腔静脉癌栓处理（手术难点）
| 癌栓分级（Novick） | 范围 | 手术方式 | 特殊需求 |
| 0级 | 肾静脉内 | 肾静脉结扎 | 标准NSS或根治 |
| I级 | 肾静脉-下腔静脉，<2cm | 下腔静脉侧壁钳夹 | 无需体外循环 |
| II级 | 下腔静脉内，>2cm，肝下 | 下腔静脉完全阻断 | 无需体外循环，备血管重建 |
| III级 | 肝后下腔静脉，肝静脉以下 | 肝游离+下腔静脉阻断 | 可能需体外静脉-静脉转流 |
| IV级 | 膈上或右心房 | 胸腹联合切口 | 需体外循环+深低温停循环 |
手术原则： – 不主张术前活检（出血风险） – 不主张术前新辅助靶向（增加手术风险） – 完整切除癌栓，避免术中脱落（肺栓塞致死）
三、转移性肾癌系统治疗
1. 危险分层（IMDC标准，考试重点）
| 危险因素 | 不良预后指标 |
| 贫血 | Hb<正常下限 |
| 中性粒细胞增多 | ANC>ULN |
| 血小板增多 | PLT>ULN |
| 高钙血症 | 校正钙>10mg/dl |
| KPS评分<80 | 体力状态差 |
| 诊断至治疗时间<1年 | 病程进展快 |
分层与预后： – 低危（0因素）：中位生存>40月 – 中危（1-2因素）：中位生存20-25月 – 高危（≥3因素）：中位生存8-10月
2. 一线治疗方案（现行标准）
| 方案 | 组成 | 适应证 | 关键研究 |
| IO+TKI | 帕博利珠单抗+阿昔替尼 | 所有风险分层 | KEYNOTE-426 |
| IO+TKI | 纳武利尤单抗+卡博替尼 | 所有风险分层 | CheckMate-9ER |
| IO+IO | 纳武利尤单抗+伊匹木单抗 | 中高危 | CheckMate-214 |
| TKI单药 | 舒尼替尼/培唑帕尼 | 低危或IO禁忌 | 旧标准，现少用 |
选择逻辑： – 低危：IO+TKI或IO+IO均可，倾向IO+TKI（毒性较低） – 中高危：IO+IO（CheckMate-214显示长期生存优势）或IO+TKI – 脑转移：优先TKI（舒尼替尼/卡博替尼入脑较好）+局部放疗
3. 二线及后线治疗
| 情况 | 方案 | 备注 |
| IO+TKI进展 | 纳武单抗+伊匹单抗（未用过）或卡博替尼 | 换机制或TKI |
| IO+IO进展 | 卡博替尼或阿昔替尼 | TKI治疗 |
| TKI进展 | 纳武单抗（未用过IO）或换TKI | 免疫挽救 |
| 特定突变 | 依维莫司（TSC1/2突变） | 罕见 |
四、典型案例分析
案例5-1：肾癌NSS决策
题干： 患者，男，58岁，体检发现右肾占位2.5cm。CT增强示外周型，皮质期明显强化，实质期强化减退（快进快出）。对侧肾功能正常。患者一般状况良好。
第1问：最佳治疗方案是 – A. 根治性右肾切除 – B. 腹腔镜保留肾单位手术（NSS） – C. 射频消融 – D. 主动监测 – E. 穿刺活检明确病理
解析： – ❌ A：T1a首选NSS，非根治术 – ✅ B：T1a、外周型、对侧肾功能正常，NSS首选 – ❌ C：消融复发率高，非标准首选 – ❌ D：年轻（58岁），积极手术更合适 – ❌ E：可临床诊断，穿刺非必需且有风险
答案：B
第2问：若术中冰冻病理提示肾乳头状癌，下一步处理是 – A. 改行根治性肾切除 – B. 继续完成NSS，确保切缘阴性 – C. 结束手术，术后辅助化疗 – C. 术后放疗 – E. 术后靶向治疗
解析： – ❌ A：乳头状癌预后较好，T1a仍可行NSS – ✅ B：NSS完成，切缘阴性即可 – ❌ C-E：肾癌无辅助化疗/放疗指征，靶向用于转移性
答案：B
案例5-2：腔静脉癌栓手术决策
题干： 患者，男，62岁，血尿2周。CT示左肾8cm占位，左肾静脉及下腔静脉内充盈缺损，延伸至肝静脉水平以下。肝功能正常，无远处转移。
第1问：癌栓分级为 – A. I级 – B. II级 – C. III级 – D. IV级 – E. 0级
解析： – 延伸至肝静脉水平以下 = 肝后下腔静脉 = III级
答案：C
第2问：术前准备中，最重要的是 – A. 术前穿刺活检明确病理 – B. 术前新辅助靶向治疗缩小癌栓 – C. 多学科会诊，备体外循环 – D. 术前肾动脉栓塞减少出血 – E. 术前放疗
解析： – ❌ A：穿刺禁忌，可临床诊断 – ❌ B：新辅助靶向增加手术风险，不常规推荐 – ✅ C：III级需肝游离+下腔静脉阻断，可能需体外循环，需血管外科/心外科协作 – ❌ D：肾癌血供丰富，栓塞效果有限 – ❌ E：肾癌不敏感
答案：C
第3问：手术中，为防止癌栓脱落导致肺栓塞，关键措施是 – A. 术前放置下腔静脉滤器 – B. 术中轻柔操作，避免挤压肿瘤和静脉 – C. 术中超声监测癌栓位置 – D. 先结扎肾动脉，再处理静脉 – E. 术中给予大量肝素抗凝
解析： – ❌ A：滤器不常规推荐，且癌栓取出后需移除 – ✅ B：避免挤压是首要，技术细节关键 – ❌ C：超声辅助，非关键 – ✅ D：先动脉后静脉是标准流程，减少充血和癌栓移动 – ❌ E：肝素增加出血，非标准
答案：B（或B+D，若为多选）
第二节 肾错构瘤（血管平滑肌脂肪瘤，AML）
一、诊断要点
| 特征 | 表现 | 关键 |
| 影像学 | CT值<-20HU（脂肪成分确诊） | 无需活检 |
| 组成 | 血管、平滑肌、脂肪 | 血管成分易破裂出血 |
| 分型 | 散发（80%）、结节性硬化相关（20%，双侧多发） | TSC2基因突变 |
二、治疗决策
| 情况 | 处理 | 手术方式 |
| <4cm，无症状 | 观察（6-12月CT） | — |
| ≥4cm | 手术或介入 | NSS优先，TSC患者尽量保留肾功能 |
| 症状性（疼痛、出血） | 手术或介入 | 同上 |
| 急性破裂出血 | 介入栓塞（首选）或手术 | 急诊，保留肾单位 |
| TSC相关多发 | 个体化，最大瘤>4cm或症状者处理 | mTOR抑制剂（依维莫司）用于无法手术者 |
第三节 肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）
一、诊断与评估
| 检查 | 价值 | 关键发现 |
| 超声 | 初筛 | 肾盂分离>1cm提示梗阻 |
| 利尿肾图（MAG3或DTPA） | 金标准 | T1/2>20分钟，排泄曲线梗阻型 |
| CTU/MRU | 解剖评估 | 明确梗阻部位和原因 |
| 逆行造影 | 解剖细节 | 疑为腔内梗阻（息肉、结石） |
二、治疗——离断式肾盂成形术（Anderson-Hynes术）
| 要点 | 内容 |
| 适应证 | 明确UPJO，分肾功能>10%，无严重感染 |
| 手术方式 | 开放/腹腔镜/机器人，切除狭窄段，吻合 |
| 关键步骤 | 低位切除、 spatulated吻合（呈形吻合）、无张力、支架支撑 |
| 成功率 | 90-95% |
| 术后管理 | 双J管留置4-6周，复查利尿肾图 |
第四节 肾损伤
一、AAST分级与处理
| 分级 | 损伤 | 处理 |
| I | 肾挫伤/包膜下血肿 | 保守治疗 |
| II | 浅表裂伤<1cm，无尿外渗 | 保守治疗 |
| III | 深裂伤>1cm，无尿外渗 | 保守治疗或介入 |
| IV | 裂伤累及集合系统或肾血管 | 介入或手术，尽量保肾 |
| V | 肾粉碎伤或肾蒂撕裂 | 急诊手术，常需切除 |
关键原则： – 血流动力学稳定 → 保守治疗或介入栓塞 – 不稳定 → 急诊探查，尽量保肾（缝合、部分切除），肾蒂伤切除
本章核心要点总结
| 病种 | 关键决策点 | 考试陷阱 |
| 肾癌T1a | NSS首选 | 不要选根治术 |
| 肾癌T3b/c | 癌栓取出，III级需肝游离/体外循环 | 分级判断错误导致方案错误 |
| 转移性肾癌 | IMDC分层→IO+TKI或IO+IO | 旧标准TKI单药已淘汰 |
| AML | CT值<-20HU确诊，≥4cm或症状处理 | 活检禁忌，急诊出血首选栓塞 |
| UPJO | 利尿肾图金标准，离断式成形术 | 单纯肾盂切开已淘汰 |
| 肾损伤 | 血流动力学决定保守vs手术 | V级肾蒂伤需切除，勿强行保肾 |
关键数字记忆卡：
– 肾癌NSS：T1a（≤4cm）首选，T1b（4-7cm）可选
– 热缺血时间：<25-30分钟
– AML手术指征：≥4cm或症状
– 腔静脉癌栓III级：肝静脉水平以下，需肝游离