第一节 肾绞痛的急诊处理
一、诊断与鉴别诊断
1. 典型临床表现
| 特征 | 描述 | 机制 |
| 疼痛性质 | 突发性、阵发性、剧烈绞痛 | 输尿管痉挛、肾盂内压骤升 |
| 疼痛部位 | 腰部→同侧下腹→腹股沟→会阴（放射痛） | 沿输尿管走行，生殖股神经牵涉 |
| 伴随症状 | 恶心、呕吐（内脏神经反射）、血尿（肉眼或镜下） | 迷走神经兴奋、黏膜损伤 |
| 体征 | 患侧肾区叩击痛、输尿管行径压痛 | 无肌紧张（与外科急腹症鉴别） |
2. 关键鉴别诊断
| 疾病 | 鉴别要点 | 检查 |
| 急性阑尾炎 | 转移性右下腹痛，麦氏点压痛，无放射 | 超声、CT |
| 急性胆囊炎 | 右上腹痛，Murphy征阳性，进食油腻史 | 超声 |
| 异位妊娠破裂 | 育龄女性，停经史，休克表现 | 血/尿HCG，超声 |
| 腹主动脉瘤破裂 | 老年，背部撕裂痛，休克 | CTA |
| 肾静脉血栓形成 | 腰痛、血尿、肾功能恶化 | 增强CT |
二、急诊处理原则
1. 镇痛阶梯（考试重点！）
| 阶梯 | 药物 | 剂量 | 注意事项 |
| 一线：NSAIDs | 双氯芬酸钠 | 50mg im/iv 或 75mg 直肠栓剂 | 首选，抑制前列腺素合成，减轻肾盂水肿和疼痛 |
| 或布洛芬 | 400-600mg po | 口服用于轻中度 | |
| 或酮咯酸氨丁三醇 | 30mg iv | 强效，限用5天 | |
| 二线：解痉药 | 坦索罗辛 | 0.4mg qd | α阻滞剂，促进排石 |
| 或山莨菪碱 | 10mg im | 缓解输尿管痉挛 | |
| 三线：阿片类 | 哌替啶 | 50-100mg im | 慎用，呕吐、成瘾，NSAIDs无效时用 |
| 或曲马多 | 50-100mg im/po | 成瘾性较低 |
关键原则：NSAIDs为肾绞痛首选，效果优于阿片类，且减少阿片副作用。
2. 影像学检查时机
| 情况 | 检查 | 目的 |
| 初发、诊断不明 | 非增强CT（NCCT） | 金标准，敏感性95-98%，发现小结石、鉴别诊断 |
| 年轻、低剂量辐射优先 | 超声 | 筛查，但敏感性60-70%，受肠气影响 |
| 已知结石、随访 | KUB（平片） | 阳性结石定位，评估大小变化 |
| 术前规划 | CTU或增强CT | 评估解剖、肾功能、集合系统 |
三、保守治疗与观察
适应证与预期
| 结石特征 | 自然排石率 | 观察期限 |
| <5mm，输尿管下段 | 68-98% | 4-6周 |
| 5-10mm | 47-60% | 2-4周 |
| >10mm | <20% | 积极干预 |
| 输尿管上段 | 较低 | 缩短观察期 |
药物排石疗法（MET）： – α阻滞剂（坦索罗辛0.4mg qd）：松弛输尿管下段平滑肌 – 糖皮质激素（泼尼松5-10mg qd，短程）：减轻水肿 – 碱化尿液（枸橼酸钾）：尿酸结石
第二节 梗阻与感染的危急处理
一、核心原则：先引流、后碎石
1. 病理生理机制
输尿管梗阻 + 细菌繁殖 → 肾盂内压升高 → 细菌/毒素入血 → 脓毒症 → 感染性休克
↑
任何试图碎石的操作（ESWL、URS、PCNL）→ 肾盂内压进一步升高 → 脓毒症加重 → 死亡风险↑
2. 紧急处理流程
| 步骤 | 措施 | 时间窗 |
| 第一步 | 立即行经皮肾穿刺造瘘（PCN）或输尿管双J管置入 | 数小时内 |
| 第二步 | 广谱抗生素（覆盖革兰阴性菌+厌氧菌） | 立即 |
| 第三步 | 监测生命体征，脓毒症支持治疗 | 持续 |
| 第四步 | 感染控制后（48-72h，体温正常、白细胞下降） | 延迟 |
| 第五步 | 二期处理结石（ESWL/URS/PCNL） | 感染控制后1-2周 |
3. PCN vs 双J管选择
| 因素 | PCN首选 | 双J管首选 |
| 结石位置 | 肾盂、输尿管上段 | 输尿管中下段 |
| 感染程度 | 严重脓肾、肾积脓 | 轻中度感染 |
| 解剖因素 | 输尿管狭窄、无法逆行插管 | 经尿道途径通畅 |
| 患者因素 | 孕妇（避免麻醉）、无法耐受手术 | 一般情况可 |
| 引流效果 | 更直接，减压充分 | 可能引流不畅 |
| 舒适度 | 体外造瘘管，护理不便 | 体内留置，但可能刺激 |
二、脓毒症防治
高危因素
| 因素 | 机制 |
| 糖尿病 | 免疫功能低下 |
| 高龄 | 代偿能力差 |
| 女性 | 尿路感染高发 |
| 感染性结石（鸟粪石） | 产脲酶细菌（变形杆菌、克雷伯菌） |
| 既往同侧手术史 | 解剖改变，操作困难 |
| 长时间梗阻 | 肾实质损害，感染加重 |
术中术后脓毒症预防（PCNL/URS）
| 措施 | 具体 |
| 术前尿培养阴性 | 感染控制后再手术 |
| 术前预防性抗生素 | 喹诺酮类或头孢类 |
| 低压灌注 | 控制肾盂内压<30cmH₂O |
| 手术时间控制 | <90分钟 |
| 术后引流 | 确保肾造瘘管或双J管通畅 |
第三节 结石的术式选择
一、术式选择决策树
结石大小？
│
├─ <5-10mm → 观察或MET，失败则URS
│
├─ 10-20mm → 位置决定：
│ 肾盂/上盏：ESWL（软镜备选）
│ 中下盏：RIRS（软镜）或PCNL
│ 输尿管：URS
│
├─ 20-30mm → PCNL首选（肾），URS（输尿管）
│
└─ >30mm/鹿角石 → PCNL（可能多通道或分期），开放/腹腔镜（复杂）
其他因素：
硬度（一水草酸钙、胱氨酸难碎）→ ESWL效果差，首选腔内
解剖异常（马蹄肾、异位肾）→ ESWL定位困难，首选腔内
出血风险 → 优先URS/RIRS，避免PCNL
肥胖 → ESWL能量衰减，优先腔内
二、各术式详解
1. 体外冲击波碎石（ESWL）
| 项目 | 内容 |
| 原理 | 冲击波聚焦→结石碎裂→自然排出 |
| 最佳适应证 | 肾盂/上盏结石，<2cm，CT值<1000HU，非胱氨酸 |
| 禁忌证 | 妊娠、出血倾向、未控制的尿路感染、严重肥胖、结石远端梗阻 |
| 成功率 | 肾盂结石70-90%，下盏结石40-60%（解剖因素） |
| 并发症 | 石街（10-20%）、肾周血肿（<1%）、感染 |
关键要点：ESWL前必须排除远端梗阻（狭窄、息肉），否则碎石后无法排出，加重梗阻。
2. 输尿管镜碎石（URS）与逆行肾内手术（RIRS）
| 项目 | URS（硬镜/半硬镜） | RIRS（软镜） |
| 适应证 | 输尿管中下段结石 | 肾盂、各肾盏结石，尤其下盏 |
| 入路 | 尿道→膀胱→输尿管 | 同上，软镜可弯曲进入各盏 |
| 碎石工具 | 钬激光、气压弹道、超声 | 钬激光为主 |
| 成功率 | >90%（输尿管结石） | 80-95%（<2cm肾结石） |
| 并发症 | 输尿管穿孔、狭窄、感染 | 同左，软镜损坏成本高 |
软镜下盏结石处理技巧： – 头低脚高位 – 输尿管鞘（UAS）建立低压通道 – 钬激光粉末化（dust）或碎块化（fragment）后取石
3. 经皮肾镜取石（PCNL）
| 项目 | 内容 |
| 适应证 | >2cm肾结石、鹿角石、下盏结石>1.5cm、ESWL/URS失败 |
| 通道 | 标准（24-30F）、微通道（16-20F）、超微通道（12-14F，SMP） |
| 体位 | 俯卧位（传统）、仰卧位-斜卧位（复杂病例） |
| 碎石工具 | 超声+气压弹道联合、钬激光 |
| 无管化 | 无出血、无残留、无穿孔时，可不留肾造瘘管 |
并发症处理： | 并发症 | 发生率 | 处理 | |——–|——–|——| | 出血 | 7-10% | 压迫、输血、介入栓塞（1-2%）、开放手术（<0.5%） | | 脓毒症 | 0.5-2% | 抗生素、支持、ICU | | 集合系统穿孔 | 2-4% | 停止手术，留置双J管，二期处理 | | 邻近脏器损伤 | <1% | 胸膜（气胸）、肠管（结肠穿孔）、脾/肝 |
4. 腹腔镜/开放手术
| 适应证 | 复杂鹿角石、多次PCNL失败、合并解剖异常需重建（肾盂成形） |
| 术式 | 腹腔镜/开放肾盂切开取石、肾实质切开取石、部分/全肾切除（无功能） |
第四节 特殊类型结石
一、鹿角形结石（考试重点！）
| 特征 | 内容 |
| 定义 | 占据肾盂+至少2个肾盏的结石 |
| 成分 | 鸟粪石（感染性）、一水草酸钙 |
| 治疗目标 | 无石状态（stone-free）或临床无石（残留<4mm） |
| 标准方案 | PCNL为主，可能多通道、多期，联合RIRS（三明治法） |
PCNL策略： – 原则：最少通道、最短时间、最大清除 – 复杂病例：分期PCNL（间隔1-2周），或联合软镜
二、胱氨酸结石
| 特征 | 内容 |
| 病因 | 遗传性胱氨酸尿症（肾小管氨基酸转运缺陷） |
| 特点 | 硬度最高，ESWL效果差，表面光滑呈蜡样 |
| 治疗 | PCNL/URS为主，终身复发风险 |
| 预防 | 大量饮水（尿量>3L/d）、碱化尿液（pH>7.5，枸橼酸钾）、硫普罗宁或青霉胺（减少尿胱氨酸） |
三、尿酸结石
| 特征 | 内容 |
| 特点 | X线透光（阴性结石），CT可见，与低尿pH、高尿酸尿相关 |
| 治疗 | 溶石治疗首选（口服别嘌醇+枸橼酸钾碱化pH至6.5-7.0） |
| 溶解时间 | 数周至数月，需影像学随访 |
四、感染性结石（鸟粪石，磷酸镁铵）
| 特征 | 内容 |
| 病因 | 产脲酶细菌（变形杆菌、普罗威登斯菌、克雷伯菌、葡萄球菌） |
| 特点 | 快速生长， filling defect，术后复发率高 |
| 治疗 | 手术清除+长期抗生素+脲酶抑制剂（乙酰氧肟酸） |
第五节 代谢评估与预防
一、结石成分分析
| 方法 | 适应证 | 意义 |
| 红外光谱 | 所有首次结石、复发结石、复杂结石 | 金标准，精确成分 |
| 化学分析 | 基层替代 | 粗略分类 |
常见成分与特点： | 成分 | 占比 | 特点 | |——|——|——| | 草酸钙（一水草酸钙/二水） | 70-80% | 最常见，硬度高 | | 磷酸钙 | 10-20% | 常与草酸钙混合，尿pH高 | | 尿酸 | 5-10% | 阴性结石，可溶石 | | 磷酸镁铵（鸟粪石） | 5-15% | 感染性，快速生长 | | 胱氨酸 | 1-2% | 遗传性，硬度最高 |
二、24小时尿代谢评估
| 指标 | 异常标准 | 干预措施 |
| 尿量 | <2L/d | 大量饮水，目标2.5-3L/d |
| 尿钙 | >300mg/d（男）/>250mg/d（女） | 限钠、限蛋白、噻嗪类利尿剂 |
| 尿草酸 | >50mg/d | 限制高草酸食物（菠菜、坚果、巧克力），枸橼酸钾 |
| 尿枸橼酸 | <320mg/d | 枸橼酸钾补充（碱化尿液，抑制结晶） |
| 尿尿酸 | >800mg/d（男）/>750mg/d（女） | 别嘌醇，限制嘌呤 |
| 尿pH | 持续<5.5或>7.0 | 调节：尿酸结石碱化，感染结石酸化 |
三、个体化预防方案
| 结石类型 | 核心措施 |
| 草酸钙结石 | 限钠（<2g/d）、限动物蛋白（<0.8g/kg/d）、高枸橼酸饮食、枸橼酸钾 |
| 尿酸结石 | 碱化尿液（pH 6.5-7.0）、别嘌醇（高尿酸尿）、大量饮水 |
| 胱氨酸结石 | 大量饮水（尿量>3L/d）、碱化尿液（pH>7.5）、硫普罗宁 |
| 感染性结石 | 手术清除、长期抗生素、脲酶抑制剂、定期尿培养 |
第六节 典型案例分析
案例8-1：梗阻合并感染——“先引流后碎石”原则
题干： 患者，女，45岁，右侧腰痛伴发热3天。体温39.5℃，寒战。既往有右肾结石史。CT示右肾盂2.5cm结石，肾盂扩张，肾周脂肪间隙模糊。血WBC 18×10⁹/L，N 92%，Cr 180μmol/L（基线正常）。
第1问：当前最紧急的处理是 – A. 立即行ESWL碎石 – B. 立即行PCNL取石 – C. 急诊行经皮肾穿刺造瘘（PCN）引流 – D. 静脉抗生素治疗，观察等待 – E. 输尿管镜碎石
解析： – ❌ A/B/E：梗阻+感染时任何碎石操作均为禁忌，可导致脓毒症休克 – ❌ D：单纯抗生素无法解除梗阻，感染源持续 – ✅ C：先引流减压，控制感染，二期处理结石
答案：C
第2问：造瘘引流后，下一步处理时机是 – A. 引流同时立即行PCNL – B. 引流24-48小时，体温正常后行PCNL – C. 引流1周，无管化后直接出院 – D. 终身带管，不再处理结石 – E. 引流2周，复查CT无结石后拔管
解析： – 需等待感染控制（48-72h），但不必过长（避免窦道形成困难） – 体温正常、白细胞下降即可二期手术
答案：B
案例8-2：鹿角形结石的综合治疗
题干： 患者，男，55岁，反复血尿、腰痛2年。CT示右肾完全鹿角形结石，占据肾盂及所有肾盏，肾盏扩张。无感染征象，肾功能正常。
第1问：最佳治疗方案是 – A. ESWL单次治疗 – B. 单通道PCNL – C. 多通道或分期PCNL，必要时联合软镜 – D. 开放肾盂切开取石 – E. 右肾切除
解析： – ❌ A：鹿角石ESWL效果极差，石街风险高 – ❌ B：单通道无法清除所有肾盏结石 – ✅ C：标准方案，多通道/分期+软镜辅助（三明治法） – ❌ D：微创时代，开放仅用于特殊失败病例 – ❌ E：肾功能正常，保肾优先
答案：C
案例8-3：输尿管软镜（RIRS）适应证
题干： 患者，女，38岁，右肾下盏结石1.8cm，无症状，CT值1100HU。既往ESWL2次失败。要求微创治疗。
第1问：最佳治疗方案是 – A. 再次ESWL – B. PCNL – C. 输尿管软镜（RIRS）+钬激光碎石 – D. 腹腔镜肾盂切开取石 – E. 观察等待
解析： – ❌ A：CT值高（>1000HU），ESWL效果差，已2次失败 – ❌ B：PCNL有效，但创伤大于软镜，年轻女性优先更微创 – ✅ C：RIRS适合下盏结石<2cm，尤其ESWL失败、CT值高者 – ❌ D：创伤大于内镜 – ❌ E：1.8cm结石，积极治疗指征
答案：C
案例8-4：PCNL术后出血处理
题干： 患者，男，48岁，左肾结石行单通道PCNL。术后6小时，肾造瘘管引流出鲜红色血液，量约500ml，伴血块。患者血压100/60mmHg，心率110次/分。
第1问：首要处理措施是 – A. 立即输血，准备介入栓塞 – B. 夹闭肾造瘘管，增加肾盂内压压迫止血 – C. 加快补液，静滴止血药 – D. 立即开放手术探查 – E. 冲洗造瘘管，保持通畅
解析： – ✅ B：夹闭造瘘管，利用肾盂内压压迫出血点，是PCNL术后出血首选处理 – ❌ A：输血准备需做，但先尝试保守治疗 – ❌ C：辅助措施，非首要 – ❌ D：开放手术最后手段 – ❌ E：通畅引流会加重出血
答案：B
第2问：夹闭造瘘管2小时后，出血仍多，血压降至85/50mmHg，下一步是 – A. 继续夹闭观察 – B. 输血、抗休克，急诊介入肾动脉栓塞 – C. 立即开放手术 – D. 更换大口径造瘘管 – E. 静滴垂体后叶素
解析： – 保守治疗失败，血流动力学不稳定 – 介入栓塞为微创止血金标准，失败后再开放手术
答案：B
案例8-5：代谢评估与复发预防
题干： 患者，男，35岁，3年内2次草酸钙结石手术（左输尿管+右肾盂）。24小时尿：尿量1.6L，尿钙320mg，尿草酸55mg，尿枸橼酸280mg，尿pH 5.6。
第1问：该患者的主要代谢异常是 – A. 高尿酸尿症 – B. 低枸橼酸尿症+高草酸尿症+尿量不足 – C. 肾小管酸中毒 – D. 胱氨酸尿症 – E. 高钙血症
解析： – 尿枸橼酸280mg（<320，低），尿草酸55mg（>50，高），尿量1.6L（<2L，不足） – 尿钙320mg（临界，男性>300为高）
答案：B
第2问：个体化预防方案应包括 – A. 别嘌醇+碳酸氢钠 – B. 枸橼酸钾+大量饮水+限草酸饮食 – C. 青霉胺+碱化尿液 – D. 乙酰氧肟酸+抗生素 – E. 噻嗪类利尿剂+限钙饮食
解析： – 草酸钙结石：枸橼酸钾（碱化+抑制结晶）、大量饮水、限草酸 – 尿钙临界高，若持续可考虑噻嗪类，但非首选
答案：B
本章核心要点总结
| 场景 | 关键原则 | 考试陷阱 |
| 肾绞痛 | NSAIDs首选，双氯芬酸50mg im | 首选哌替啶（错误，NSAIDs更优） |
| 梗阻+感染 | 先引流（PCN/双J管），后碎石 | 直接ESWL/URS/PCNL（禁忌，可致死） |
| ESWL适应证 | <2cm肾盂/上盏结石，CT值<1000HU，无梗阻 | 下盏结石、CT值高、梗阻远端选ESWL（错误） |
| PCNL | >2cm、鹿角石、下盏>1.5cm | 鹿角石单通道（不足）、感染期手术（禁忌） |
| RIRS | 肾盂、各盏结石<2cm，尤其ESWL失败 | 大结石>2.5cm首选软镜（效率低） |
| 代谢预防 | 草酸钙：枸橼酸钾+限钠+限蛋白+多饮水 | 限钙饮食（错误，低钙增加草酸吸收） |
关键数字记忆卡：
– 自然排石：<5mm 68-98%，>10mm <20%
– ESWL最佳：<2cm，CT值<1000HU
– PCNL通道：标准24-30F，微通道16-20F
– 梗阻+感染引流后二期手术：48-72h，体温正常
– 24小时尿量目标：>2.5-3L/d
– 枸橼酸钾：尿枸橼酸目标>320mg/d，pH 6.5-7.0（尿酸石）