第一节 非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）
一、诊断与危险分层
1. 诊断要点
| 项目 | 内容 | 考试重点 |
| 金标准 | 膀胱镜活检 + TURBT（经尿道膀胱肿瘤电切术） | 病理分级分期决定后续治疗 |
| 影像学 | CTU评估上尿路（排除合并UTUC）、盆腔MRI（肌层侵犯评估） | 所有患者均需排除上尿路肿瘤 |
| 尿细胞学 | 高级别肿瘤敏感性高，低级别较低 | 术后监测复发 |
| FISH（UroVysion） | 检测染色体异常，辅助诊断 | 细胞学不明确时 |
2. 病理分期（TNM）
| 分期 | 定义 | 治疗策略 |
| Ta | 非浸润性乳头状癌 | 经尿道切除 |
| T1 | 肿瘤侵犯黏膜下层 | 经尿道切除，中高危需BCG |
| Tis | 原位癌（平坦型，高级别） | BCG灌注（对电切不敏感） |
| T2 | 侵犯肌层 | 根治性膀胱切除（MIBC） |
3. EAU危险分层（2023版，考试核心）
| 风险因素 | 低危 | 中危 | 高危 |
| 肿瘤数目 | 单发 | 2-7个 | ≥8个 |
| 肿瘤大小 | <3cm | — | ≥3cm |
| 复发频率 | 原发 | 复发 | 复发且频率高 |
| T分期 | TaG1 | TaG2或T1G1 | T1G2-3或Tis |
| 有无CIS | 无 | 无 | 有 |
| LVI（脉管侵犯） | 无 | 无 | 有 |
分层治疗： – 低危：单次TURBT，术后即刻灌注化疗（丝裂霉素/表柔比星） – 中危：TURBT + 诱导+维持灌注化疗或BCG – 高危：TURBT + 诱导+维持BCG灌注（金标准）
二、TURBT技术要点与二次电切
1. 标准TURBT原则
| 要点 | 内容 | 目的 |
| 切除深度 | 深达肌层（可见肌纤维） | 准确分期，避免低估 |
| 肿瘤基底部单独送检 | 与主体分开 | 判断肌层侵犯 |
| 随机活检 | 前列腺尿道、膀胱颈、黏膜异常处 | 排除CIS |
| 完整切除 | 避免碎块切除 | 减少种植，准确分期 |
2. 二次电切（Re-TURBT）——考试重点！
| 项目 | 内容 |
| 指征 | T1期肿瘤、高级别肿瘤、不完全切除、无肌层标本、Tis可疑 |
| 时机 | 首次TURBT后2-6周（太早水肿，太晚瘢痕） |
| 目的 | 清除残留肿瘤、纠正分期、改善预后 |
| 发现率 | 25-50%有残留，10-20%分期升级 |
临床意义：高危NMIBC若未行二次电切，可能低估分期，影响后续治疗决策。
三、膀胱灌注治疗
1. 化疗灌注
| 药物 | 方案 | 适应证 |
| 丝裂霉素C | 即刻灌注（术后24小时内）+ 维持 | 低中危，预防复发 |
| 表柔比星 | 即刻 + 每周×6-8周 | 低中危 |
| 吉西他滨 | 每周×6周 | 化疗不耐受BCG者 |
2. BCG灌注（高危NMIBC金标准）
| 项目 | 内容 |
| 机制 | 免疫刺激，激活局部免疫反应 |
| 方案 | 诱导：每周×6周；维持：3、6、12、18、24、36月各3次 |
| 禁忌证 | 活动性结核、免疫抑制、血尿（创伤性导尿禁忌）、严重膀胱炎 |
| 并发症 | 膀胱刺激症状（80%）、发热（5%）、BCG播散（罕见，致命） |
3. BCG无反应（BCG Failure）——考试难点
| 类型 | 定义 | 处理 |
| BCG难治 | 6个月内复发或持续存在 | 根治性膀胱切除 |
| BCG复发 | 6个月后复发 | 可再挑战BCG或切除 |
| BCG无应答 | T1期复发或进展为肌层浸润 | 根治性膀胱切除 |
| 不耐受 | 严重副作用无法完成 | 替代方案（化疗、PD-1抑制剂） |
保留膀胱替代方案（不适合/拒绝切除者）： – 帕博利珠单抗（KEYNOTE-057）：BCG无反应高危NMIBC，完全缓解率38% – 膀胱内化疗（吉西他滨+多西他赛） – 射频消融/光动力治疗（研究阶段）
四、典型案例分析
案例6-1：NMIBC危险分层与治疗
题干： 患者，男，65岁，无痛性肉眼血尿1周。膀胱镜见膀胱右侧壁3cm乳头状肿瘤，宽基底。TURBT切除，病理：高级别尿路上皮癌，侵犯黏膜下层（T1），可见脉管侵犯。基底部标本未见肌层组织。
第1问：该患者的危险分层为 – A. 低危 – B. 中危 – C. 高危 – D. 肌层浸润性膀胱癌 – E. 无法分层
解析： – T1G3（高级别）、脉管侵犯、肿瘤≥3cm、基底部无肌层（可能切除不全） – 符合高危所有特征
答案：C
第2问：下一步最佳处理是 – A. 即刻开始BCG灌注 – B. 2-4周后行二次电切（Re-TURBT） – C. 直接行根治性膀胱切除 – D. 膀胱灌注化疗 – E. 盆腔放疗
解析： – ❌ A：高危患者，但基底部无肌层，需先明确分期 – ✅ B：T1G3、无肌层标本，二次电切指证明确 – ❌ C：若二次电切无残留且未升级，可保膀胱；直接切除过度 – ❌ D：高危患者BCG优于化疗 – ❌ E：放疗非NMIBC标准治疗
答案：B
第3问：若二次电切病理未见肿瘤，肌层可见，后续治疗为 – A. 观察随访 – B. BCG诱导+维持灌注 – C. 根治性膀胱切除 – D. 全身化疗 – E. 放疗
解析： – 二次电切阴性，但仍为高危特征（原T1G3） – BCG灌注是高危NMIBC金标准
答案：B
第二节 肌层浸润性膀胱癌（MIBC）
一、诊断与分期评估
| 检查 | 目的 | 关键发现 |
| 盆腔MRI（增强） | 肌层侵犯深度、前列腺侵犯、淋巴结 | T2加权高信号，增强早期强化 |
| CTU | 上尿路评估、远处转移（肺、肝、骨） | 排除同步UTUC |
| 麻醉下双合诊 | 临床分期（T2可活动，T3固定，T4侵犯邻近） | 辅助判断可切除性 |
| 骨扫描 | 骨转移评估 | 碱性磷酸酶升高或骨痛时 |
二、治疗策略——根治性膀胱切除（RC）
1. 手术范围
标准根治性膀胱切除：
├─ 膀胱全切 + 前列腺全切（男性）/ 子宫全切（女性）
├─ 盆腔淋巴结清扫：双侧髂总、髂外、髂内、闭孔
└─ 尿流改道（见下文）
2. 尿流改道方式选择（考试重点！）
| 方式 | 适应证 | 优点 | 缺点 |
| 回肠膀胱术（Bricker） | 绝大多数患者 | 技术成熟，并发症少，无需间歇导尿 | 腹壁造口，需集尿袋 |
| 原位新膀胱（Studer/Heidelberg） | 尿道括约肌功能好，无尿道肿瘤，患者意愿 | 经尿道排尿，生活质量高 | 尿失禁（夜间明显）、尿潴留需间歇导尿、尿道复发风险 |
| 可控性尿流改道（Indiana pouch等） | 特定患者 | 腹壁造口但可控，无需集尿袋 | 需间歇导尿，并发症多，现已少用 |
选择原则： – 老年、合并症多、预期寿命短：Bricker（简单可靠） – 年轻、一般状况好、尿道括约肌功能正常、无前列腺尿道侵犯：原位新膀胱（生活质量优先） – 肿瘤侵犯尿道前列腺部、括约肌功能障碍：禁忌原位新膀胱
3. 新辅助化疗（NAC）
| 项目 | 内容 |
| 指征 | cT2-T4aN0M0，可耐受化疗 |
| 方案 | GC（吉西他滨+顺铂）或ddMVAC |
| 周期 | 3-4周期 |
| 证据 | 5年生存率提高5-10%（10%→15%病理完全缓解） |
| 时机 | 术前完成，术后4-6周手术 |
术后辅助化疗：pT3-T4或pN+，未接受新辅助者
三、保留膀胱综合治疗
适应证（严格选择）
- 强烈拒绝切除
- 不适合大手术（合并症重）
- 单发、<5cm、无CIS、无肾积水、肾功能良好
方案（三联治疗，TMT）
| 组成 | 内容 |
| 最大化TURBT | 完全切除可见肿瘤 |
| 同步放化疗 | 顺铂为基础化疗 + 放疗（40-65Gy） |
| 巩固化疗 | 根据反应 |
随访：每3-4月膀胱镜，复发者推荐挽救性膀胱切除
第三节 上尿路尿路上皮癌（UTUC）
一、诊断要点
| 项目 | 内容 |
| 临床表现 | 无痛性肉眼血尿（70%）、腰痛（30%，梗阻）、腹部包块（晚期） |
| 影像学 | CTU金标准：肾盂/输尿管充盈缺损，“手握球”征（肾盂癌） |
| 尿细胞学 | 敏感性高于膀胱癌（高级别），但定位困难 |
| 输尿管镜活检 | 明确诊断，但存在种植风险，需谨慎 |
| 分期 | 同膀胱癌（Tis-T4），但T3定义为侵犯肾实质或输尿管周围脂肪 |
二、治疗决策
1. 根治性肾输尿管全长切除（RNU）
| 要点 | 内容 |
| 范围 | 肾+输尿管全长+膀胱袖状切除（输尿管口周围2cm） |
| 方式 | 开放/腹腔镜/机器人，整体切除避免肿瘤溢出 |
| 淋巴结清扫 | 高级别或T2以上：清扫肾门及输尿管旁淋巴结 |
| 术后膀胱灌注 | 单次丝裂霉素或表柔比星，降低膀胱复发（22%→10%） |
2. 保肾手术（NSS）——严格选择
| 适应证 | 低级别、单发、<2cm、无浸润证据（活检或影像学） |
| 方式 | 输尿管镜激光消融、输尿管部分切除、肾盂切开肿瘤切除 |
| 风险 | 局部复发率高，需严密随访（每3-4月CTU+膀胱镜+输尿管镜） |
三、UTUC与膀胱癌的关系
| 特点 | 内容 |
| 异时性膀胱癌 | UTUC术后2年内膀胱复发率15-50% |
| 随访 | 术后每3-4月膀胱镜，持续2年，后延长 |
| 对侧UTUC | 发生率2-6%，终身随访 |
本章核心要点总结
| 病种 | 关键决策点 | 考试陷阱 |
| NMIBC高危 | 二次电切（T1/G3/CIS/无肌层）→ BCG灌注 | 直接BCG或切除，跳过二次电切 |
| BCG无反应 | 根治性膀胱切除，或PD-1抑制剂（保留膀胱） | 反复BCG挑战 |
| MIBC可切除 | 新辅助化疗 + 根治切除 + 淋巴结清扫 | 直接手术，遗漏新辅助 |
| 尿流改道 | Bricker（通用）vs 原位新膀胱（年轻、括约肌好、无尿道侵犯） | 尿道侵犯者行原位新膀胱（禁忌） |
| UTUC | 肾输尿管全长切除+膀胱袖状切除，术后膀胱灌注 | 单纯肾切除（遗漏输尿管残端复发） |
关键数字记忆卡：
– 二次电切时机：首次TURBT后2-6周
– BCG灌注：诱导6周，维持至3年
– 原位新膀胱禁忌：尿道侵犯、括约肌功能障碍
– UTUC保肾：低级别、<2cm、单发、无浸润