第一节 肾损伤
一、损伤机制与分类
1. 致伤原因
| 类型 | 机制 | 特点 |
| 闭合性损伤（80-90%） | 车祸、坠落、运动撞击、直接暴力 | 最常见，多合并其他脏器损伤 |
| 开放性损伤（10-20%） | 刀刺伤、枪伤 | 需探查，合并胸腹脏器伤概率高 |
| 医源性损伤 | 穿刺、手术、体外碎石 | 逐渐增多，PCNL、腹腔镜手术相关 |
2. AAST肾损伤分级（考试核心！）
| 分级 | 损伤类型 | 处理原则 |
| I级 | 肾挫伤/包膜下血肿 | 保守治疗，卧床休息 |
| II级 | 浅表裂伤<1cm，无尿外渗，无集合系统受累 | 保守治疗 |
| III级 | 深裂伤>1cm，无尿外渗，无集合系统受累 | 保守治疗或介入 |
| IV级 | 裂伤累及集合系统（尿外渗）或肾血管损伤（节段动脉）或肾实质粉碎<50% | 手术或介入，尽量保肾 |
| V级 | 肾蒂撕裂（动静脉主干）或肾实质粉碎>50%或肾完全断裂 | 急诊手术，多需切除 |
关键记忆：分级越高，保肾可能性越低，V级肾蒂伤必须紧急手术。
二、诊断评估
1. 临床表现
| 症状/体征 | 发生率 | 意义 |
| 血尿 | 80-95% | 程度与损伤严重性不平行（肾蒂伤可无血尿） |
| 腰部疼痛/压痛 | 90% | 肾包膜张力或尿外渗 |
| 腰部肿块 | 20-30% | 肾周血肿或尿囊肿 |
| 休克 | 20-50% | 提示严重出血（III-V级） |
| 合并伤表现 | 常见 | 肝、脾、肠管、肋骨骨折 |
重要警示：无血尿不能排除严重肾损伤（肾蒂断裂、输尿管离断、肾盂破裂）。
2. 影像学检查
| 检查 | 适应证 | 关键发现 |
| CT增强（三期） | 所有中重度损伤，血流动力学稳定 | 肾实质裂伤深度、尿外渗、血肿范围、血管损伤、对侧肾功能 |
| CTA | 怀疑肾动脉损伤 | 动脉断裂、假性动脉瘤、动静脉瘘 |
| 超声 | 床旁快速筛查，随访血肿变化 | 便捷，但早期敏感性低于CT |
| IVU/逆行造影 | 怀疑输尿管损伤、尿外渗定位 | 集合系统连续性 |
| DTPA肾图 | 随访分肾功能 | 评估肾存活与功能恢复 |
三、治疗决策
1. 保守治疗（I-III级，多数IV级）
| 措施 | 内容 |
| 绝对卧床 | 2-4周，直至血尿消失、血肿稳定 |
| 监测 | 生命体征、血红蛋白、尿色、腰部肿块变化 |
| 输血 | Hb<8g/dl或血流动力学不稳定 |
| 抗生素 | 预防感染，尤其尿外渗者 |
| 介入 | 选择性肾动脉栓塞（活动性出血、假性动脉瘤、动静脉瘘） |
2. 手术探查指证（考试重点！）
| 绝对指证 | 相对指证 |
| 血流动力学不稳定，输血难以维持（>4-6U红细胞） | 尿外渗持续扩大或感染 |
| 肾蒂损伤（V级） | 肾段动脉损伤致节段梗死 |
| 肾粉碎伤伴活动性出血 | 早期并发症（尿囊肿、脓肿） |
| 腹部开放伤需探查其他脏器 | 晚期并发症（高血压、肾积水） |
手术原则： – 优先保肾：缝合、部分切除、血管修复 – 肾切除指证：肾蒂完全断裂、粉碎伤无法修复、严重出血危及生命
四、并发症与随访
| 并发症 | 发生率 | 处理 |
| 尿外渗/尿囊肿 | 10-20% | 引流（经皮或手术），多数自愈 |
| 肾周脓肿 | 5% | 经皮引流+抗生素 |
| 迟发性出血 | 1-2% | 介入栓塞 |
| 肾性高血压 | <5% | 血管狭窄或压迫，介入或手术 |
| 肾积水 | 5% | 输尿管狭窄或压迫，解除梗阻 |
第二节 输尿管损伤
一、病因与分类
| 类型 | 常见场景 | 特点 |
| 医源性（75%） | 盆腔手术（子宫切除、结直肠手术）、输尿管镜操作 | 术中可能未识别 |
| 钝性损伤 | 车祸减速伤 | 肾盂输尿管连接部断裂 |
| 穿透伤 | 枪伤、刀伤 | 常合并其他脏器伤 |
二、诊断
| 表现 | 意义 |
| 术中 | 输尿管蠕动消失、扩张、染料外渗、发现离断断端 |
| 术后早期 | 漏尿、尿性腹水、腰痛、发热、肠梗阻表现、肌酐升高（双侧损伤无尿） |
| 术后晚期 | 输尿管狭窄致肾积水、尿瘘（输尿管阴道瘘、皮肤瘘） |
| 检查 | 逆行造影（金标准）、CTU（尿外渗）、利尿肾图（功能评估） |
三、治疗
| 情况 | 处理 | 时机 |
| 术中及时发现 | 一期修复（端端吻合或输尿管膀胱再植） | 立即 |
| 术后早期发现（<1周） | 若条件允许，探查修复；或引流+二期修复 | 个体化 |
| 术后晚期发现 | 解除梗阻（内镜扩张/支架、或手术重建） | 感染控制后 |
| 长段缺损 | 膀胱瓣（Boari瓣）、回肠代输尿管、自体肾移植 | 计划性重建 |
修复原则： – 无张力、黏膜对黏膜、留置支架（双J管4-6周）、腹膜后引流
第三节 膀胱损伤
一、分类与机制
| 类型 | 机制 | 特点 |
| 腹膜外型（80-90%） | 骨盆骨折，膀胱前壁/侧壁破裂 | 尿外渗局限于盆腔腹膜外（Retzius间隙） |
| 腹膜内型（10-20%） | 膀胱充盈时下腹直接暴力，顶部破裂 | 尿液进入腹腔，腹膜炎表现 |
| 混合型 | 严重创伤 | 两者并存 |
二、诊断
| 检查 | 表现 | 意义 |
| 膀胱造影（CT或X线） | 造影剂外渗 | 金标准，腹膜外（泪滴状）、腹膜内（腹腔内造影剂） |
| 导尿试验 | 出入量差异大，血尿 | 筛查，不能定位 |
| 膀胱镜检查 | 破口定位 | 计划性修复前 |
三、治疗
| 类型 | 处理 |
| 腹膜外型，裂口小 | 导尿引流7-14天，多数自愈 |
| 腹膜外型，裂口大/骨片刺入 | 手术探查，修补，留置造瘘 |
| 腹膜内型 | 必须手术修补，腹腔探查，腹膜外膀胱切口修补腹膜内破口 |
| 膀胱颈部/前列腺部损伤 | 手术修复，留置造瘘，警惕后尿道损伤 |
第四节 尿道损伤
一、解剖分区与损伤特点
| 部位 | 名称 | 常见机制 | 特点 |
| 前尿道 | 球部（骑跨伤）、阴茎部 | 骑跨伤、医源性、自伤 | 尿外渗至会阴、阴囊、阴茎（Colles筋膜限制） |
| 后尿道 | 膜部（前列腺尖部） | 骨盆骨折剪切力 | 常伴骨盆骨折、膀胱高位、休克发生率高 |
二、诊断
| 检查 | 意义 |
| 临床表现 | 尿道口出血、排尿困难/尿潴留、会阴/阴囊血肿（前尿道）、骨盆挤压痛（后尿道） |
| 逆行尿道造影 | 金标准，明确部位和程度 |
| 膀胱镜检查 | 前尿道损伤可尝试，后尿道禁忌（加重损伤） |
| 直肠指检 | 前列腺位置（后尿道损伤时上浮）、直肠损伤 |
三、治疗策略（考试重中之重！）
1. 前尿道损伤
| 程度 | 处理 |
| 挫伤/部分裂伤 | 导尿引流1-2周 |
| 完全断裂 | 端端吻合（经会阴）或吻合+尿道会师，留置导尿3周 |
2. 后尿道损伤（争议与进展）
| 策略 | 方法 | 适应证 | 优缺点 |
| 一期吻合 | 经耻骨后尿道端端吻合 | 患者稳定、技术可行 | 勃起功能障碍、尿失禁风险高（20-60%），现已少用 |
| 膀胱造瘘+延期吻合（传统） | 耻骨上造瘘，3-6月后二期修复 | 不稳定、严重粉碎伤 | 尿道狭窄率高（>50%），需多次手术 |
| 尿道会师+牵引（推荐） | 膀胱造瘘+内镜或开放会师，牵引前列腺复位 | 多数后尿道断裂 | 减少狭窄，保留功能 |
| 单纯造瘘 | 仅耻骨上造瘘 | 极不稳定、多发伤 | 后期处理复杂 |
现行趋势：条件允许时，积极会师复位，减少远期狭窄。
第五节 泌尿系结核
一、病理与临床表现
| 阶段 | 病理 | 表现 |
| 病理肾结核 | 皮质结核结节 | 无症状，尿检可发现 |
| 临床肾结核 | 髓质干酪样坏死、空洞、钙化 | 尿频（最早，膀胱刺激）、血尿、脓尿、腰痛 |
| 晚期 | 肾自截（全肾钙化无功能）、膀胱挛缩、对侧肾积水 | 尿毒症、慢性膀胱炎症状 |
二、诊断
| 检查 | 表现 | 意义 |
| 尿结核菌培养 | 阳性（金标准，但慢，4-8周） | 确诊 |
| 尿PCR（TB-DNA） | 快速，敏感性80-90% | 早期诊断 |
| 尿常规 | 酸性脓尿，普通培养阴性 | 提示结核 |
| IVU/CTU | 肾盏虫蚀样破坏、空洞、输尿管狭窄（串珠样）、膀胱挛缩 | 评估范围与功能 |
| 膀胱镜 | 结核结节、溃疡、输尿管口扩大（高尔夫洞样） | 活检确诊 |
三、治疗
| 阶段 | 方案 |
| 药物治疗 | HRZE四联（异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇）2月强化，HR 4-6月维持，总疗程6-9月 |
| 手术指证 | 肾自截无功能、广泛钙化、药物治疗无效、严重输尿管狭窄、膀胱挛缩 |
| 肾切除 | 无功能肾，术前抗结核2-4周 |
| 输尿管重建 | 狭窄段切除吻合，肠代输尿管 |
| 膀胱扩大术 | 挛缩膀胱，容量<100ml |
第六节 典型案例分析
案例11-1：肾损伤分级与治疗
题干： 患者，男，28岁，车祸伤。血压90/60mmHg，心率120次/分。右腰部瘀斑，血尿。CT示右肾下极裂伤3cm，累及集合系统，肾周血肿8cm，无造影剂外渗。
第1问：AAST分级为 – A. II级 – B. III级 – C. IV级 – D. V级 – E. I级
解析： – 裂伤>1cm，累及集合系统→IV级（III级不累及集合系统）
答案：C
第2问：最佳初始处理为 – A. 立即肾切除 – B. 保守观察，绝对卧床 – C. 介入肾动脉栓塞 – D. 急诊手术探查 – E. 输尿管支架置入
解析： – 血流动力学不稳定（休克），但CT无活动性出血/外渗表现 – 先复苏，输血，多数IV级可保守 – 若输血4-6U仍不稳定，再考虑介入或手术
答案：B（或D，若持续不稳定）
案例11-2：后尿道损伤处理
题干： 患者，男，35岁，骨盆挤压伤。尿道口出血，排尿困难，前列腺位置上浮。骨盆X线示双侧耻骨支骨折。
第1问：尿道损伤部位为 – A. 阴茎部 – B. 球部 – C. 膜部 – D. 前列腺部 – E. 膀胱颈部
解析： – 骨盆骨折+前列腺上浮=后尿道膜部断裂
答案：C
第2问：最佳处理策略为 – A. 立即尿道端端吻合 – B. 试行导尿，成功后留置 – C. 膀胱造瘘+尿道会师牵引 – D. 单纯膀胱造瘘，延期处理 – E. 急诊膀胱镜检查
解析： – 试行导尿可能加重损伤，禁忌 – 现行推荐积极会师复位，减少远期狭窄
答案：C
案例11-3：泌尿系结核手术时机
题干： 患者，男，45岁，尿频、尿急2年，抗生素无效。尿结核菌培养阳性。CT示左肾多发空洞，肾盏破坏，右肾正常。膀胱容量150ml，挛缩。
第1问：当前治疗为 – A. 立即左肾切除 – B. 标准抗结核治疗，评估后手术 – C. 膀胱扩大术 – D. 肾造瘘 – E. 单纯观察
解析： – 必须先行抗结核治疗（2-4周），控制感染后再手术
答案：B
本章核心要点总结
| 病种 | 关键决策点 | 考试陷阱 |
| 肾损伤 | AAST分级，V级肾蒂伤必须手术，其余优先保肾 | 血尿程度与损伤平行（错误，肾蒂伤可无血尿） |
| 输尿管损伤 | 医源性多见，术中及时发现一期修复最佳 | 术后漏尿延误诊断 |
| 膀胱损伤 | 腹膜内型必须手术，腹膜外型多可保守 | 腹膜内型保守（错误，致腹膜炎） |
| 后尿道损伤 | 膀胱造瘘+会师牵引，减少远期狭窄 | 一期吻合（ED、尿失禁风险高） |
| 泌尿系结核 | 抗结核2-4周后手术，尿培养金标准 | 未抗结核直接手术（播散风险） |
关键数字记忆卡：
– 肾损伤保守：卧床2-4周 – 肾切除输血指证：>4-6U仍不稳定
– 输尿管修复：支架留置4-6周
– 膀胱损伤导尿：腹膜外型7-14天
– 后尿道损伤会师：牵引复位，减少狭窄
– 泌尿系结核：术前抗结核2-4周，总疗程6-9月