第一节 睾丸肿瘤
一、病理分类与临床特点
1. 组织学分类（WHO，考试核心）
| 大类 | 亚型 | 占比 | 特点 |
| 生殖细胞肿瘤（95%） | |||
| ├─ 精原细胞瘤 | 经典型、间变型、精母细胞型 | 50% | 对放疗敏感，预后好，AFP正常 |
| └─ 非精原细胞瘤（NSGCT） | 胚胎癌、畸胎瘤、卵黄囊瘤、绒毛膜癌 | 40% | 早期转移，化疗敏感，AFP/HCG升高 |
| 性索/间质肿瘤（4%） | Leydig细胞瘤、Sertoli细胞瘤 | 多为良性，内分泌症状 | |
| 其他（1%） | 淋巴瘤、转移瘤 | 老年多见 |
2. 肿瘤标志物（考试重点！）
| 标志物 | 半衰期 | 升高提示 | 临床意义 |
| AFP（甲胎蛋白） | 5-7天 | 卵黄囊瘤、胚胎癌 | 治疗监测，升高提示残留/复发 |
| β-HCG | 24-36小时 | 绒毛膜癌、胚胎癌、精原细胞瘤（10-15%） | 预后评估，脑转移时升高明显 |
| LDH | 无特异性 | 肿瘤负荷、生长速度 | 分期依据，预后评估 |
| PLAP | 精原细胞瘤 | 辅助诊断 |
关键记忆：精原细胞瘤AFP不升高，若AFP升高→按NSGCT处理。
二、诊断与分期
1. 诊断流程
睾丸无痛性肿大/硬结（典型表现，与炎症疼痛鉴别）
↓
阴囊超声（首选，敏感性近100%）
↓
睾丸实质内低回声/混合回声占位→高度怀疑恶性
↓
胸腹盆CT（分期：肺、肝、腹膜后淋巴结、骨）
↓
肿瘤标志物（AFP、β-HCG、LDH）
↓
根治性睾丸切除（腹股沟切口，高位结扎精索）
↓
病理确诊+标志物半衰期监测（评估下降速度）
禁忌：经阴囊活检或穿刺——导致肿瘤播散，改变淋巴引流。
2. TNM分期（AJCC第8版，简化）
| 分期 | 定义 |
| I期 | 局限于睾丸，无转移 |
| IA | T1，标志物正常 |
| IB | T2-4，或标志物升高 |
| IS | 任何T，标志物持续升高（半衰期异常） |
| II期 | 腹膜后淋巴结转移 |
| IIA | 淋巴结≤2cm |
| IIB | 淋巴结2-5cm |
| IIC | 淋巴结>5cm |
| III期 | 远处转移 |
| IIIA | 肺转移 |
| IIIB | 肺外远处转移（肝、骨、脑） |
三、治疗策略（考试核心！）
1. 精原细胞瘤
| 分期 | 治疗 | 5年生存率 |
| I期 | 腹膜后放疗（20Gy）或 卡铂单药化疗（AUC×1-2周期）或 密切监测（复发率15-20%） | >95% |
| IIA-B期 | 放疗（30-36Gy）或 化疗（EP×3或BEP×3） | 90-95% |
| IIC-III期 | 化疗（BEP×3或EP×4） | 80-90% |
I期监测策略（争议与选择）： – 适应证：患者依从性好，能接受密集随访 – 随访：前2年每3-4月CT，第3-5年每6月 – 复发挽救：化疗或放疗，生存率不受影响
2. 非精原细胞瘤（NSGCT）
| 分期 | 治疗 | 关键 |
| I期 | 腹膜后淋巴结清扫（RPLND）或 密切监测或 辅助化疗（BEP×1，高危者） | 复发率30%，肺外复发风险 |
| II期 | 化疗（BEP×3或EP×4）± RPLND（残留>1cm） | 化疗后RPLND指征 |
| III期 | 化疗（BEP×4）± 手术切除残留 | 脑转移需全脑放疗 |
预后不良因素（IGCCCG标准）： – 肺外内脏转移（肝、骨、脑） – 标志物极度升高（AFP>10,000，HCG>50,000，LDH>10×ULN）
四、腹膜后淋巴结清扫（RPLND）——手术要点
1. 适应证
| 情况 | 策略 |
| I期NSGCT，高危病理（胚胎癌为主、血管侵犯、T2以上） | primary RPLND或监测 |
| II期NSGCT，化疗后残留>1cm | post-chemotherapy RPLND |
| 化疗后标志物正常，但CT残留 | 切除残留，病理为畸胎瘤或坏死 |
2. 手术范围与神经保留
| 范围 | 清扫区域 | 神经保留 |
| 改良单侧模板 | 同侧肾门至髂总动脉分叉，肠系膜下动脉以下 | 对侧交感神经链、同侧神经（ if 可能） |
| 双侧模板 | 双侧肾门至髂总，肠系膜上动脉以下 | 双侧交感神经链（精细解剖） |
关键并发症： – 射精功能障碍（逆行射精或不射精）：神经损伤 – 乳糜腹：淋巴管损伤 – 大出血：下腔静脉/肾静脉损伤
神经保留技术：保留双侧交感神经链和节后纤维，维持顺行射精。
第二节 阴茎癌
一、诊断与分期
1. 临床表现
| 特征 | 内容 |
| 高危人群 | 包皮过长/包茎、HPV感染、吸烟、免疫抑制 |
| 前驱病变 | 阴茎上皮内瘤变（PeIN）、Queyrat增殖性红斑、巨大尖锐湿疣 |
| 原发肿瘤 | 丘疹、溃疡、菜花样肿物，包皮内常见 |
| 延迟就诊 | 包茎掩盖，恶臭、出血、排尿困难 |
2. 分期（AJCC第8版， TNM）
| T分期 | 定义 |
| Ta | 非浸润性（疣状癌） |
| T1a | <5mm浸润，高分化，无脉管侵犯 |
| T1b | <5mm浸润，中低分化或脉管侵犯 |
| T2 | >5mm浸润或尿道海绵体侵犯 |
| T3 | 阴茎海绵体侵犯 |
| T4 | 邻近结构侵犯（前列腺、阴囊等） |
N分期关键：腹股沟淋巴结状态决定预后。
二、治疗策略
1. 原发肿瘤处理
| 分期 | 治疗 | 目标 |
| Ta-T1a | 局部切除、激光、Mohs显微外科、5-FU或咪喹莫特（局部） | 保留阴茎，功能与外观 |
| T1b-T2 | 广泛局部切除/部分阴茎切除（切缘2cm） | 肿瘤控制，尽可能保留长度 |
| T3-T4 | 全阴茎切除+会阴尿道造口 | 根治，牺牲功能 |
2. 淋巴结管理（考试重点！）
| 情况 | 策略 |
| cN0（临床无淋巴结肿大） | 前哨淋巴结活检（SLNB）或 动态观察（低危T1a） |
| cN1-2（可触及肿大，<4cm，活动） | 腹股沟淋巴结清扫（ILND），可分期（浅组→深组） |
| cN3（>4cm或固定）或盆腔淋巴结 | 新辅助化疗（TIP：紫杉醇+异环磷酰胺+顺铂）→手术 |
前哨淋巴结活检技术： – 适应证：T1G2以上，cN0 – 方法：原发肿瘤注射示踪剂（蓝染料+核素），探测第一站淋巴结 – 意义：避免不必要的清扫，减少淋巴水肿
第三节 精索静脉曲张与隐睾
一、精索静脉曲张
1. 临床特点
| 项目 | 内容 |
| 发病率 | 15%（一般人群），35-40%（不育男性） |
| 左侧高发 | 左侧精索静脉直角汇入左肾静脉，回流阻力大 |
| 分级 | I（触诊不明显，Valsalva可见）、II（触诊明显，肉眼不明显）、III（肉眼可见） |
| 危害 | 睾丸萎缩、不育（睾丸温度升高、氧化应激） |
2. 手术指证与术式
| 指证 | 内容 |
| 绝对 | 疼痛、睾丸萎缩、不育（女方正常，精液异常）、青少年进展性 |
| 相对 | II-III度，患者焦虑 |
| 术式 | 路径 | 复发率 | 并发症 |
| 显微镜下精索静脉结扎 | 腹股沟外环 | <1% | 最少（动脉、淋巴管保留） |
| 腹腔镜精索静脉结扎 | 腹膜后 | 5-10% | 动脉损伤、肠管损伤 |
| 栓塞（介入） | 经股静脉 | 5-15% | 栓塞物移位、静脉穿孔 |
| 传统开放（Palomo/Ivanissevich） | 腹股沟/腹膜后 | 10-15% | 睾丸动脉损伤、鞘膜积液 |
金标准：显微镜下精索静脉结扎（亚厘米切口，精准保留动脉和淋巴管）。
二、隐睾
1. 诊断与治疗时机
| 项目 | 内容 |
| 定义 | 睾丸未降至阴囊，停留于下降路径任何部位（腹腔、腹股沟管、异位） |
| 自然下降 | 出生后3-6月（早产儿可延至1岁） |
| 手术时机 | 6-12月龄最佳，不超过18月龄 |
| 危害 | 生精损害（>18月不可逆）、恶变风险（腹腔型最高，相对风险5-10倍） |
2. 手术方式
| 睾丸位置 | 术式 |
| 可触及（腹股沟管） | 腹股沟切口，精索充分游离，睾丸固定于阴囊（无张力） |
| 不可触及 | 腹腔镜探查（诊断+治疗），腹腔内睾丸下拉或Fowler-Stephens分期手术 |
| 萎缩/恶性不能排除 | 睾丸切除 |
Fowler-Stephens手术：离断精索动脉，依靠输精管动脉和提睾肌动脉血供，分期下拉。
第四节 男性不育与勃起功能障碍
一、男性不育
1. 评估流程
夫妇同居1年未孕，女方检查正常
↓
男方病史（隐睾、腮腺炎、睾丸外伤、药物、遗传）
↓
体格检查（睾丸体积、附睾、输精管、精索静脉曲张）
↓
精液分析（2-3次，禁欲2-7天）
↓
分类：
├─ 少弱精症 → 内分泌检查（FSH、LH、T）、遗传学（核型、Y微缺失）、超声
├─ 无精症 → 鉴别梗阻性vs非梗阻性（FSH、睾丸活检）
└─ 畸形精子症 → 抗氧化治疗、ICSI
2. 治疗
| 类型 | 治疗 |
| 精索静脉曲张相关 | 显微镜下精索静脉结扎 |
| 梗阻性无精症 | 输精管吻合、附睾输精管吻合、经皮附睾穿刺（PESA）+ICSI |
| 非梗阻性无精症 | 睾丸显微取精（micro-TESE）+ICSI，供精 |
| 内分泌性 | 促性腺激素治疗（HCG/HMG） |
| 特发性 | 经验性治疗（抗氧化、左卡尼汀），或直接ICSI |
二、勃起功能障碍（ED）
1. 分类与评估
| 分类 | 特点 |
| 器质性 | 血管性（动脉/静脉）、神经性、内分泌性、解剖结构性 |
| 心理性 | 突发，情境性，晨勃正常 |
| 混合性 | 最常见，器质性基础+心理因素 |
2. 一线治疗：PDE5抑制剂
| 药物 | 特点 | 注意事项 |
| 西地那非（万艾可） | 起效30-60min，持续4-6h，高脂饮食影响吸收 | 硝酸酯类禁忌（致命性低血压） |
| 他达拉非（希爱力） | 起效30min-6h，持续36h，不受饮食影响 | 长效，可小剂量每日服用 |
| 伐地那非（艾力达） | 起效快（25min），受饮食影响小 | 视觉异常（蓝视）略多 |
治疗失败处理： – 剂量优化（西地那非100mg） – 教育（性刺激必需，空腹服用） – 更换药物或每日小剂量他达拉非 – 二线：真空勃起装置、阴茎海绵体注射（前列地尔） – 三线：阴茎假体植入
第五节 典型案例分析
案例10-1：睾丸肿瘤分期与治疗
题干： 患者，男，32岁，右侧睾丸无痛性肿大2月。超声示睾丸内3cm低回声占位，血流丰富。AFP 850ng/ml（正常<10），β-HCG 45IU/L（正常<5），LDH 2.5×ULN。CT：腹膜后淋巴结2.5cm，无肺/肝转移。
第1问：组织学类型最可能为 – A. 精原细胞瘤 – B. 胚胎癌 – C. 畸胎瘤 – D. 绒毛膜癌 – E. Leydig细胞瘤
解析： – AFP升高→排除纯精原细胞瘤 – AFP+HCG均升高→胚胎癌或混合性NSGCT – 绒毛膜癌HCG极高，AFP通常正常
答案：B
第2问：临床分期为 – A. I期 – B. IIA期 – C. IIB期 – D. IIC期 – E. III期
解析： – 腹膜后淋巴结2.5cm→IIB期（2-5cm）
答案：C
第3问：最佳治疗方案为 – A. 腹膜后放疗 – B. RPLND – C. BEP化疗×3周期 – D. 卡铂单药 – E. 密切监测
解析： – NSGCT IIB期→化疗（BEP×3或EP×4） – 放疗对NSGCT效果差 – RPLND用于I期或化疗后残留
答案：C
案例10-2：阴茎癌淋巴结管理
题干： 患者，男，58岁，包皮过长，阴茎头部溃疡型肿物2cm，活检：鳞癌，中分化，浸润深度8mm。腹股沟未触及肿大淋巴结。
第1问：cN0管理，最佳策略为 – A. 动态观察，每3月复查 – B. 预防性腹股沟淋巴结清扫 – C. 前哨淋巴结活检 – D. 直接化疗 – E. 放疗
解析： – T1b（>5mm或中低分化），cN0 – 前哨淋巴结活检为标准策略，避免过度清扫
答案：C
第2问：若SLNB阳性，下一步为 – A. 继续观察 – B. 改良腹股沟淋巴结清扫 – C. 盆腔淋巴结清扫 – D. 化疗 – E. 放疗
解析： – SLNB阳性→改良ILND（清扫同侧浅组+深组）
答案：B
案例10-3：隐睾手术时机
题干： 患儿，男，10月龄，右侧阴囊空虚，腹股沟可触及睾丸样结节，超声确认。
第1问：最佳处理时机为 – A. 立即手术 – B. 观察至2岁，未降再手术 – C. 观察至青春期 – D. 6-12月龄手术 – E. 无需处理
解析： – 6-12月龄最佳，本例10月龄，可安排近期手术 – >18月则生精损害不可逆
答案：D（或A，若理解为”尽快安排”）
本章核心要点总结
| 病种 | 关键决策点 | 考试陷阱 |
| 睾丸肿瘤 | 精原细胞瘤（AFP正常，放疗敏感）vs NSGCT（AFP/HCG升高，化疗+手术） | AFP升高按精原细胞瘤处理（错误） |
| I期NSGCT | RPLND/监测/辅助化疗，复发风险30% | 一律监测（高危者需积极） |
| RPLND | 神经保留技术维持顺行射精 | 不保留神经（医源性不育） |
| 阴茎癌cN0 | 前哨淋巴结活检，避免过度清扫 | 预防性清扫（过度）或单纯观察（不足） |
| 隐睾 | 6-12月龄手术，18月前完成 | >2岁手术（生精损害不可逆） |
| 精索静脉曲张 | 显微镜下结扎金标准 | 腹腔镜（复发率高）或观察（有指征者） |
| ED | PDE5抑制剂一线，硝酸酯禁忌 | 与硝酸甘油合用（致命低血压） |
关键数字记忆卡：
– 睾丸肿瘤标志物半衰期：AFP 5-7天，HCG 24-36小时
– I期精原细胞瘤复发率：监测 15-20%，放疗后 2-5%
– I期NSGCT复发率：监测 30%
– 隐睾手术：6-12月龄最佳，18月龄上限
– 精索静脉曲张手术：显微镜下复发率 <1%