第9章睾丸与阴茎肿瘤

特征	具体内容
病因	隐睾（最主要危险因素，风险升高10-40倍）、遗传因素、环境内分泌干扰物、既往睾丸损伤
病理类型	生殖细胞肿瘤（GCTs）占95%，其中精原细胞瘤占50%，非精原细胞瘤（NSGCT）占40-50%
治愈特点	总体治愈率>95%，即使是转移性疾病，5年生存率仍>80%
治疗理念转变	从”单纯延长生存”到”根治+生育/性功能保护+长期生活质量”

关键提示：基于”高治愈率”特点，睾丸肿瘤管理必须前置生育力保护和长期并发症监测，将患者作为”长期幸存者”而非”肿瘤患者”管理。

9.1.2 阴茎肿瘤流行病学

阴茎鳞状细胞癌（Penile Squamous Cell Carcinoma, PSCC）多见于50-70岁男性，全球发病率存在显著地域差异。发展中国家发病率较高（如南美、非洲部分地区可达4-6/10万），我国发病率约为0.5-1.5/10万男性。

核心流行病学特征：

特征	具体内容
主要病因	高危型HPV感染（HPV-16/18，占40-60%）、包茎/包皮过长（占80-90%）、慢性炎症、吸烟
病理类型	鳞状细胞癌>95%，罕见类型包括腺癌、基底细胞癌、黑色素瘤等
预后关键	淋巴结状态是决定预后的最重要因素
生存差异	无淋巴结转移：5年生存率85-95%；有淋巴结转移：降至30-50%

核心共识：对于睾丸与阴茎肿瘤，“治好病”只是临床管理的起点。诊疗需始终贯穿”以患者为中心”理念，实现”生理治愈”与”心理康复”的双重目标。

9.2 睾丸肿瘤的病理类型与分期基础

——精准治疗强度的起点

9.2.1 睾丸生殖细胞肿瘤的病理分类

1. 精原细胞瘤（Seminoma） – 占比约50%，多见于30-40岁 – 病理特点：细胞形态单一，胞质丰富透明，核大居中，排列成巢状或条索状 – 关键特征：对放疗、化疗高度敏感，预后极佳 – 血清标志物：LDH可升高，AFP正常（若AFP升高，提示合并NSGCT成分）

2. 非精原细胞性生殖细胞肿瘤（NSGCT） – 占比40-50%，多见于20-30岁 – 常为混合性，含胚胎癌、卵黄囊瘤、绒毛膜癌、畸胎瘤等成分 – 关键特征：对化疗敏感，对放疗不敏感；早期易发生淋巴结和血行转移 – 血清标志物：AFP、β-hCG、LDH均可升高

诊断要点：任何AFP升高的睾丸肿瘤，无论病理形态如何，均视为NSGCT处理。

9.2.2 肿瘤标志物检测

血清肿瘤标志物是诊断、分期、疗效评估和复发监测的核心工具。

标志物	产生肿瘤	半衰期	临床意义
AFP	卵黄囊瘤、胚胎癌	5-7天	NSGCT特异性标志物；升高提示NSGCT
β-hCG	绒毛膜癌、胚胎癌、部分精原细胞瘤	1-3天	升高程度与肿瘤负荷相关；精原细胞瘤可轻度升高
LDH	所有类型（非特异性）	–	与肿瘤负荷相关，预后评估指标

注意事项：肿瘤标志物需结合影像学和病理结果，不可单独作为诊断依据。治疗前后标志物动态变化是评估疗效的关键。

9.2.3 临床分期标准（AJCC第8版/UICC）

TNM分期核心内容：

T（原发肿瘤）： – Tis：原位癌 – T1：肿瘤局限于睾丸和附睾，无血管/淋巴管侵犯（T1a：肿瘤<3cm；T1b：肿瘤≥3cm） – T2：肿瘤局限于睾丸和附睾，伴血管/淋巴管侵犯 – T3：肿瘤侵犯精索 – T4：肿瘤侵犯阴囊

N（区域淋巴结）： – N0：无区域淋巴结转移 – N1：单个淋巴结转移，最大径≤2cm – N2：单个淋巴结>2cm且≤5cm，或多个淋巴结均≤5cm – N3：淋巴结>5cm

M（远处转移）： – M0：无远处转移 – M1a：非区域淋巴结转移或肺转移 – M1b：其他远处转移（肝、骨、脑等）

IGCCCG预后分层（2024年更新版）：

预后组	精原细胞瘤标准	NSGCT标准	5年生存率
良好	任何部位原发，无肺外内脏转移，AFP正常	睾丸/腹膜后原发，无肺外内脏转移，标志物良好	>90%
中等	任何部位原发，无肺外内脏转移，AFP正常	睾丸/腹膜后原发，无肺外内脏转移，标志物中等	75-80%
差	无	纵隔原发，或肺外内脏转移，或标志物差	<50%

9.3 睾丸肿瘤的初始治疗原则

——“一次手术，决定全程路径”

9.3.1 经腹股沟高位结扎的根治性睾丸切除术

这是睾丸肿瘤唯一标准的初始治疗术式，无论分期如何，只要患者身体条件允许，均应首先行此手术。

核心目的： 1. 切除原发肿瘤，明确病理诊断 2. 阻断肿瘤经精索淋巴管和血管的转移路径

手术要点：

步骤	关键技术
切口	腹股沟斜切口，5-7cm，逐层切开至腹股沟管
游离精索	沿腹股沟管游离至内环口，先夹闭精索血管和淋巴管，再于夹闭上方结扎
切除睾丸	牵引精索，完整切除睾丸、附睾及精索远端，避免触碰/挤压肿瘤
标本处理	完整送检，禁止术中切开；病理需明确类型、分化、血管/淋巴管侵犯

绝对禁忌：严禁经阴囊切口或穿刺活检！阴囊淋巴引流至腹股沟淋巴结，经阴囊操作会导致肿瘤细胞种植转移，改变淋巴引流途径，严重影响预后。

术后处理： – 术后1-2周复查肿瘤标志物（评估半衰期是否符合下降规律） – 术后3-4行胸部/腹部/盆腔CT，明确分期 – 所有有生育需求患者，术前/术后尽早转诊精子库

9.3.2 保睾手术（Testis-Sparing Surgery, TSS）的严格适应证

TSS仅适用于严格筛选的特殊患者，核心目的是保留生育和内分泌功能。

绝对适应证： – 双侧睾丸肿瘤 – 孤立睾丸（对侧缺如或功能衰竭）

相对适应证（需严格筛选）： – 单侧肿瘤，直径≤1.5cm（部分指南放宽至2cm，但需位于边缘） – 肿瘤位于睾丸边缘，距纵隔≥2cm – 术前影像和标志物提示早期、低度恶性 – 患者强烈保留生育/内分泌功能意愿，充分知情复发风险

手术要点： – 腹股沟切口，显微镜下操作 – 距肿瘤边缘0.5-1cm切除，术中快速病理确认切缘阴性 – 若切缘阳性，需扩大切除或改行根治术

复发风险与随访： – 局部复发率5-10%，高于根治术 – 术后每3个月复查睾丸超声+标志物，持续2年

9.4 腹膜后淋巴结清扫术（RPLND）

——治愈与功能并重的技术高地

9.4.1 RPLND的临床价值

RPLND是NSGCT分期和治疗的核心手段，具有诊断+治疗双重价值。

分期价值： – 明确腹膜后淋巴结转移状态（约20-30%影像阴性患者存在隐匿转移） – 修正临床分期，指导后续治疗决策

治疗价值： – 局限性转移（N1-N2）：根治性切除，5年生存率80-90% – 化疗后残留：切除残留病灶，明确病理（坏死/纤维化 vs. 存活肿瘤）

9.4.2 手术方式：开放 vs. 微创

传统开放RPLND： – 金标准，适用于所有病例 – 尤其推荐用于：化疗后残留肿块>5cm、广泛粘连、需行扩大RPLND

腹腔镜/机器人辅助RPLND： – 2024年EAU/AUA指南定位：在有经验的中心，可作为临床I-II期、初治患者的可选方案 – 优势：创伤小、恢复快、住院时间短 – 局限：学习曲线长，对复杂病例（化疗后大块残留）肿瘤学安全性数据有限

关键更新：2024年多中心研究证实，机器人RPLND在筛选患者中肿瘤学结果可接受，但不推荐常规作为”首选”，需严格把握适应证

9.4.3 神经保留技术（NS-RPLND）与顺行射精功能保护

解剖基础： 支配顺行射精的交感神经来自T10-L2，形成交感神经链，沿腹主动脉/下腔静脉两侧走行，分支支配膀胱颈和射精管。

NS-RPLND技术要点： – 显微镜/腹腔镜放大视野下识别交感神经链 – 局限性清扫时保留双侧神经 – 需切除转移淋巴结时，尽量保留未受累神经 – 使用超声刀等精细能量器械，减少热损伤

术后效果： – 传统RPLND顺行射精障碍发生率：50-80% – NS-RPLND保留率：80-90%

原则：神经保留的前提是完整切除转移淋巴结。若肿瘤侵犯神经，需牺牲神经以保证根治效果。

9.5 化疗与综合治疗策略

——高度治愈性疾病中的”精准减量”

9.5.1 标准化疗方案

BEP方案（一线标准）： – 博来霉素 30 units/m² 静注，第1、8、15天（注意：单位为units，非mg） – 依托泊苷 100 mg/m² 静滴，第1-5天 – 顺铂 20 mg/m² 静滴，第1-5天 – 21天为1周期

适用范围： – 晚期NSGCT（IIC、III期） – 高危I期NSGCT（血管/淋巴管侵犯） – 转移性精原细胞瘤

EP方案（博来霉素禁忌时）： – 依托泊苷+顺铂，疗效相当，肺毒性低

VIP方案（二线）： – 长春碱+异环磷酰胺+顺铂，用于BEP失败

9.5.2 I期精原细胞瘤的治疗策略更新（2024年指南）

这是教材必须强调的重要更新：

策略	推荐级别	适用人群
主动监测（Surveillance）	首选推荐	依从性好的所有I期患者
辅助卡铂化疗（AUC×1-2周期）	可选	依从性差、不愿/不能监测者
辅助放疗	不推荐	仅用于特殊情况（如无法化疗且不能监测）

证据：2024年EAU指南明确，I期精原细胞瘤监测是首选，10年疾病特异性生存率>99%，避免过度治疗相关毒性

9.5.3 化疗后残余病灶的处理（2024年更新）

NSGCT： – 残余病灶>1cm：手术切除（RPLND或相应部位切除） – 残余病灶≤1cm且标志物正常：观察

精原细胞瘤（关键更新）： – PET-CT评估：化疗后4-6周行PET-CT – PET阴性且病灶≤3cm：观察，无需手术 – PET阳性或病灶>3cm：考虑手术切除或放疗

依据：2024年EAU指南推荐PET-CT用于精原细胞瘤残留评估，避免不必要的手术

9.5.4 难治/复发病例的个体化决策

情况	治疗策略
二线化疗失败	VIP方案、TIP方案（紫杉醇+异环磷酰胺+顺铂）
多线失败	高剂量化疗+自体造血干细胞移植
局限性残余	手术切除或放疗
广泛转移	临床试验、靶向治疗（如PD-1抑制剂用于特定人群）

9.6 生育力保护与长期随访

——把睾丸肿瘤当作”可治愈慢病”管理

9.6.1 术前精子冷冻与生殖评估

核心原则：所有有生育需求患者，治疗前必须完成精子冷冻！

项目	内容
精子冷冻	治疗前3-6个月，生殖医学中心采集，保存10年以上
生殖评估	精液分析、性激素（睾酮、FSH、LH）、睾丸超声
替代方案	精液质量差者，可考虑睾丸穿刺取精

9.6.2 长期幸存者的健康风险监测

睾丸肿瘤长期幸存者（≥5年）面临治疗相关并发症风险，需终身监测：

风险类型	具体表现	监测策略
心血管疾病	高血压、冠心病、心衰	每年血压、血脂、心电图
代谢异常	糖尿病、代谢综合征	每年血糖、BMI、生活方式干预
第二肿瘤	白血病、膀胱癌、肺癌等	定期CT、肿瘤标志物
性腺功能减退	睾酮降低、骨质疏松	每年性激素、骨密度
肾功能损害	顺铂相关肾毒性	定期肾功能监测

9.6.3 长期随访策略（2024年EAU指南）

时间	随访频率	内容
第1-2年	每3个月	病史、体检、标志物、胸部CT、腹部超声/CT
第3-5年	每6个月	同上，腹部CT每1-2年
第5年后	每年	病史、体检、标志物、胸部CT（每2-3年腹部CT）

特殊人群： – TSS患者：每3个月睾丸超声 – RPLND患者：评估射精功能 – 化疗/放疗患者：加强心血管、代谢、第二肿瘤监测

9.7 阴茎肿瘤的病因与早期识别

——是否能保器官，取决于是否够早

9.7.1 病因学分析

危险因素	机制	占比
高危型HPV感染	HPV-16/18致上皮细胞异常增生	40-60%
包茎/包皮过长	包皮垢刺激、慢性炎症、缺氧环境	80-90%
慢性炎症	反复损伤-修复、基因突变	常见
吸烟	致癌物直接暴露	风险升高2-3倍
免疫抑制	HIV、长期使用免疫抑制剂	风险升高

9.7.2 早期临床表现与识别

常见早期表现（易误诊！）：

表现	特征	易误诊为
丘疹/红斑	单发、质硬、边界不清、无痛	包皮龟头炎、真菌感染
溃疡	火山口样、边缘隆起、易出血	梅毒硬下疳、疱疹
包皮增厚变硬	弹性下降、界限不清	慢性炎症
分泌物增多/异味	持续存在，治疗无效	卫生不良、感染
接触性出血	清洗/性交后少量出血	炎症刺激

临床警示：任何持续>2-3周、常规治疗无效的阴茎头/包皮病变，必须活检！“不痛”不代表良性。

9.7.3 活检原则与病理确认流程

活检基本原则： 1. 任何可疑病变优先病理确认，禁止”观察等待” 2. 活检是精准治疗的起点，非过度治疗 3. 高危患者（包茎、HPV感染史）降低活检阈值

活检方式选择：

方式	适用情况	要点
切取活检	较大病灶、疑似浸润	取最具代表性区域，达真皮/浅层海绵体
切除活检	小病灶、表浅病变	保证安全切缘，可同时诊断+治疗
多点活检	边界不清、多灶性病变	减少假阴性

病理评估关键要素： – 肿瘤类型（鳞癌亚型：普通型、疣状癌、基底样癌等） – 分级（高/中/低分化） – 浸润深度（T分期依据） – 切缘状态 – 脉管/神经侵犯（淋巴结转移风险）

9.8 阴茎肿瘤的器官保留治疗

——肿瘤控制不等于功能牺牲

9.8.1 器官保留治疗的适用标准

器官保留是建立在精准分期、可靠病理、可控随访基础上的策略，非单纯”缩小手术范围”。

适用标准：

类别	具体标准
肿瘤因素	局限于阴茎头/包皮内板；未侵犯海绵体/尿道；Tis、Ta、T1a；高/中分化
病理因素	无脉管/神经侵犯；切缘可获得阴性
患者因素	强烈保器官意愿；依从性好，可长期随访

9.8.2 常用器官保留治疗方式

治疗方式	适应证	技术要点
局部切除术	表浅、局限性病灶	切缘5-10mm，达真皮/浅层海绵体
阴茎头部分切除/龟头切除	局限于阴茎头的较大肿瘤	保留阴茎体及尿道，术后重建
激光消融（CO₂激光）	原位癌（Tis）、极表浅低级别病变	严格选择，缺乏切缘评估
阴茎部分切除+重建	无法局限切除但可保留部分功能	保留≥2-3cm功能性阴茎体，重建尿道外口

9.8.3 切缘与肿瘤学安全

切缘阴性比切缘宽更重要
高分化、表浅病变：可适当缩小切缘
高分级或可疑浸润：扩大切缘或转根治术
切缘阳性必须追加切除

9.8.4 随访与复发处理

时间	频率	内容
术后前2年	每3-6个月	局部检查、超声、腹股沟评估
之后	每6-12个月	同上，评估功能及心理状态

重要原则：局部复发≠治疗失败，早期发现可再次局部切除或补救性根治手术。

9.9 阴茎癌的淋巴结管理

——从风险评估到微创清扫

9.9.1 淋巴结转移的生物学特征

转移路径： 表浅腹股沟淋巴结 → 深腹股沟淋巴结 → 盆腔淋巴结（阶段性进展）

关键数据： – 临床触诊阴性（cN0）患者中，20-30%存在隐匿性转移 – 淋巴结状态是决定预后的最重要因素

9.9.2 风险分层与管理策略（2024年EAU指南）

风险分层	标准	管理策略
低风险	Tis、Ta、T1a、高分化、无脉管/神经侵犯	密切随访，定期腹股沟超声
中高风险	T1b及以上、中低分化、脉管/神经侵犯	进一步评估（DSNB或早期清扫）

9.9.3 前哨淋巴结活检（DSNB）——2024年指南强烈推荐

DSNB是当前cN0患者的首选外科分期方法

项目	内容
适应证	中高风险、cN0患者
技术	术前示踪剂（蓝染料+放射性胶体/吲哚菁绿）定位
优势	最高诊断准确率，最低并发症率
结果处理	阳性者行腹股沟淋巴结清扫；阴性者密切随访

2024年EAU/ASCO联合指南：DSNB强烈推荐用于cN0患者，优于直接行腹股沟淋巴结清扫

9.9.4 腹股沟淋巴结清扫术（ILND）

适应证： – 临床/影像学提示淋巴结转移 – DSNB阳性 – 高危原发肿瘤且无法行DSNB

手术范围： – 标准清扫：表浅腹股沟淋巴结（界限：腹股沟韧带上缘、缝匠肌外侧、股三角下缘） – 扩大清扫：深腹股沟淋巴结（股静脉内侧）、盆腔淋巴结（高危患者）

9.9.5 微创腹股沟淋巴结清扫

2024年进展： 腹腔镜及机器人辅助ILND显著降低并发症

对比	开放手术	微创（腹腔镜/机器人）
皮肤坏死	10-30%	<5%
淋巴漏/囊肿	10-20%	5-10%
下肢水肿	20-30%	10-15%
住院时间	7-10天	3-5天

技术要点： – 严格解剖层次，保护皮瓣血供 – 尽量保留大隐静脉 – 充分结扎淋巴管，减少淋巴漏 – 术后负压引流，不早于5-7天拔除

9.9.6 淋巴结转移后的综合治疗策略

情况	治疗策略
低负荷转移（1-2枚，无ENE）	清扫术后密切随访
高负荷转移（≥3枚或ENE阳性）	术后辅助放疗（腹股沟±盆腔）
盆腔淋巴结转移	盆腔清扫+全身治疗（铂类化疗）
不可切除/复发	新辅助化疗→手术；或姑息放疗/化疗

MDT决策核心： – 是否具备手术获益空间 – 全身治疗时机与顺序 – 局部与全身治疗如何衔接

本章临床要点总结

主题	核心要点
睾丸肿瘤	高治愈率，治疗前必须精子冷冻；I期精原细胞瘤首选监测；机器人RPLND是有经验中心的选择，非”首选”
阴茎肿瘤	淋巴结状态决定预后；DSNB是cN0患者首选分期方法；器官保留需严格筛选和随访
共性原则	以患者为中心，根治与功能保护并重，终身随访管理

参考文献与指南

EAU Guidelines on Testicular Cancer, 2024 Edition
EAU/ASCO Guidelines on Penile Cancer, 2024 Edition
AUA Guidelines on Testicular Cancer, 2024
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Testicular Cancer, 2024
中国临床肿瘤学会（CSCO）睾丸肿瘤诊疗指南, 2024

编写说明： 本章内容基于2024-2026年国际权威指南和高质量循证医学证据编写，所有推荐均标注证据等级。临床实践中请结合患者具体情况和所在中心条件个体化决策。

第9章 睾丸与阴茎肿瘤

章前导言

9.1 流行病学与疾病特征

9.1.1 睾丸肿瘤流行病学