第8章前列腺癌——从风险分层到个体化精准治疗（2025修订版）

特征	临床意义
进展缓慢	多数低危患者带瘤生存期超过10年
老年性疾病	确诊中位年龄72岁，常合并心血管疾病等共病
过度治疗风险	激进治疗可能导致尿失禁、勃起功能障碍，生活质量下降
筛查获益与伤害并存	PSA筛查提高早期检出率，但也带来过度诊断

关键理念：前列腺癌管理需平衡肿瘤控制与生活质量，避免”为治疗癌症而伤害患者”。

8.2 筛查、早期诊断与精准风险评估

8.2.1 PSA筛查的策略与争议

PSA筛查的获益与局限：

获益：提高局限性前列腺癌检出率，降低转移性前列腺癌发生率
局限：PSA特异性有限，良性前列腺增生、前列腺炎均可升高
2024-2025指南共识：不推荐人群普筛，推荐知情共同决策下的个体化筛查

筛查策略优化：

起始年龄：一般风险人群50岁，高危人群（非洲裔、家族史）45岁，BRCA突变携带者40岁
筛查间隔：PSA<1.0 ng/mL者每2-4年，1.0-3.0 ng/mL者每1-2年
终止年龄：预期寿命<10-15年者停止筛查

8.2.2 PSA衍生指标与动力学

指标	计算方法	临床价值
PSA密度（PSAd）	PSA/前列腺体积（ng/mL/g）	>0.15提示恶性可能，<0.15支持主动监测
PSA速率（PSAV）	每年PSA变化量	>0.75 ng/mL/年提示进展风险
PSA倍增时间（PSADT）	PSA翻倍所需时间	<3年提示侵袭性，>10年提示惰性
游离/总PSA比值（f/t PSA）	游离PSA/总PSA	<0.16提示恶性，用于PSA灰区（4-10 ng/mL）

8.2.3 多参数MRI（mpMRI）与PSMA PET/CT的整合应用

mpMRI的核心地位：

PI-RADS评分系统：1-5分标准化报告，≥3分为阳性
诊断效能：敏感性84-93%，特异性75-88%，阴性预测值>90%
临床角色：筛查、定位、分期、引导活检、主动监测随访

PSMA PET/CT的革命性应用（2024-2025指南新增）：

应用场景	指南推荐级别	临床价值
mpMRI阳性但穿刺阴性	强烈推荐	辅助诊断，发现隐匿病灶
高危患者初始分期	标准推荐	替代CT+骨扫描，检测淋巴结/骨转移
生化复发定位	首选影像	PSA>0.2 ng/mL即可检出，敏感性>85%
引导活检	新兴技术	PSMA PET/CT引导靶向穿刺

诊断路径整合：

PSA异常 → mpMRI → 
    ├─ PI-RADS 1-2分：观察随访
    ├─ PI-RADS 3分：PSMA PET/CT辅助决策
    ├─ PI-RADS 4-5分：MRI靶向+系统活检
    └─ 穿刺阴性但高度怀疑：PSMA PET/CT引导活检

8.3 前列腺活检技术与病理评估

8.3.1 活检技术：从TRUS到精准靶向

传统系统活检（TRUS引导）：

12针系统穿刺，覆盖前列腺各区域
局限性：对前尖部、移行区病灶检出率低

MRI靶向活检：

认知融合（Cognitive Fusion）：阅片者根据MRI定位实施穿刺
软件融合（Software Fusion）：MRI与超声实时融合，精准导航
优势：高危前列腺癌检出率提高30%，减少低危过度诊断

PSMA PET/CT引导活检（2024-2025指南新增）：

适用于MRI阴性但PSA持续升高、或MRI阳性穿刺阴性患者
检出率较传统方法提高20-35%

活检路径选择：

途径	感染率	脓毒血症率	2024 EAU指南推荐
经直肠（TRUS）	2-6%	0.3-3.1%	备选方案
经会阴（TP）	0.1-0.5%	<0.1%	优先推荐

关键更新：2024 EAU指南明确建议优先选择经会阴途径，显著降低感染并发症。

8.3.2 Gleason评分与ISUP分级系统

Gleason评分逻辑：

基于腺体结构异型性，1-5级评分
总评分=主要分级+次要分级（2-10分）
关键更新：Gleason 3+4=7与4+3=7预后差异显著，需区分报告

ISUP/WHO五级分级：

ISUP分级	Gleason评分	预后特征	治疗策略
1级	3+3=6	惰性，转移风险极低	主动监测首选
2级	3+4=7	低度侵袭性	主动监测/局部治疗
3级	4+3=7	中度侵袭性	局部治疗±辅助治疗
4级	8	高度侵袭性	根治性治疗+辅助治疗
5级	9-10	极高侵袭性	强化综合治疗

8.3.3 病理报告关键信息与预后评估

必须报告内容：

阳性针数/总针数：反映肿瘤负荷
肿瘤占比：每针肿瘤组织百分比
导管内癌（IDC）：AS禁忌证，预后不良因素
筛状结构：AS禁忌证，提示侵袭性
神经侵犯、脉管侵犯：预后不良因素
前列腺外侵犯（EPE）：指导手术策略

8.4 风险分层体系：从三分类到五层精准模型

8.4.1 Cambridge Prognostic Group (CPG) 五层系统

2024-2025指南核心更新：CPG系统取代传统三分类，成为标准风险分层工具。

CPG分层标准与预后：

CPG	定义条件	10年前列腺癌特异性死亡率	治疗策略
1	GG1 + PSA<10 + T1-T2	<5%	主动监测
2	GG2 + PSA<10 或 GG1 + PSA 10-20 或 GG1 + T2	5-10%	主动监测/局部治疗
3	GG2 + PSA 10-20 或 GG2 + T2 或 GG3 + PSA<20 + T1-T2	10-20%	局部治疗±辅助治疗
4	GG4 或 PSA>20 或 T3（满足一项）	20-30%	根治性治疗+辅助治疗
5	GG4 + PSA>20 + T3（满足两项）或 GG5 或 T4	>30%	强化综合治疗

CPG系统优势：

基于前列腺癌特异性死亡率（PCSM）而非生化复发
优于传统EAU、AUA、NCCN三分类系统
适用于不同种族人群，包括中国患者

8.4.2 有利与不利中危的精细化区分

2024 EAU指南中危亚组定义：

亚组	定义标准	治疗策略
有利中危	GG1-2 + PSA<10 + 阳性针数<50% + 无IDC/筛状	主动监测可考虑
不利中危	GG2-3 + PSA>10 或阳性针数>50% 或 IDC/筛状	积极局部治疗

8.4.3 基因组检测与分子分型

商业基因检测工具：

检测名称	检测内容	临床应用
Decipher	22个基因表达谱	术后复发风险、转移风险预测
Oncotype DX	17个基因表达谱	穿刺标本主动监测适宜性评估
Prolaris	31个基因表达谱	肿瘤侵袭性评估
ProMark	蛋白质标志物	穿刺标本预后评估

中国人群遗传学特征：

DNA损伤修复基因胚系突变率：9.8%
BRCA2突变率：6.3%（最常见）
ATM、CHEK2、PALB2等基因突变亦有报道

HRR基因检测：指导PARP抑制剂治疗，已成为mCRPC标准检测项目。

8.5 主动监测（Active Surveillance）：低危患者的精准管理

8.5.1 适应证的显著扩展（2024-2025指南更新）

标准适应证（CPG 1-2）：

Gleason 6（GG1）或有利Gleason 3+4=7（GG2）
PSA<20 ng/mL
临床分期≤T2a
PSA密度<0.15 ng/mL/g
预期寿命>10年

扩展适应证（精选中危患者）：

Gleason 3+4=7（GG2）但无导管内癌/筛状结构
PSA<20 ng/mL
临床分期≤T2a
肿瘤负荷低（阳性针数<50%，每针肿瘤占比<50%）
患者充分知情并愿意接受监测

绝对禁忌证（教材新增重点）：

导管内癌（IDC）
筛状结构
Gleason 4+3=7（GG3）及以上
PSA>20 ng/mL
临床分期≥T2b

8.5.2 确认性活检：从常规到选择性（重大更新）

2025 NCCP指南关键改变：

患者情况	传统做法	2025指南推荐
MRI+系统活检+靶向活检已完成	12个月后确认性活检	无需常规确认性活检
仅系统活检（无MRI靶向）	12个月后确认性活检	建议6-12个月内确认性活检
活检不充分或MRI阴性但PSA升高	立即重复活检	MRI靶向或PSMA PET引导活检

循证依据：

Detective研究：联合活检后无需确认性活检，不增加漏诊风险
PROMM-AS研究：MRI引导的AS无需年度重复活检

8.5.3 STRATCANS风险分层随访策略（2025指南新增）

三级风险分层管理：

层级	风险特征	随访强度	PSA检测	MRI监测	活检策略
Tier 1（宽松）	CPG 1 + PSAd<0.15 + MRI阴性	宽松	每12个月	5年复查（无病灶）	不常规活检
Tier 2（标准）	CPG 2 或 PSAd>0.15 或 PI-RADS 3-5	标准	每6个月	每2年	触发式活检（MRI/PSA异常）
Tier 3（强化）	CPG 2 + PSAd>0.15 + 多灶病灶	强化	每3-6个月	每年	每3年定期活检+触发式活检

治疗升级触发点：

病理升级：Gleason评分≥7（GG2→GG3）
肿瘤负荷增加：阳性针数增加或肿瘤占比>50%
影像学进展：MRI显示病灶体积增大或分期升级
PSA动力学异常：PSADT<3年或PSAV>0.75 ng/mL/年
患者意愿改变：焦虑加重或偏好积极治疗

8.5.4 患者心理管理与依从性保障

共同决策（Shared Decision Making）：

充分告知疾病自然病程、监测流程、升级概率（约30%患者5年内需升级治疗）
提供决策辅助工具（决策树、风险计算器）
尊重患者价值观（生活质量优先 vs. 肿瘤控制优先）

长期随访支持：

建立专病档案，自动化随访提醒
患者教育平台，缓解”癌症焦虑”
多学科支持（泌尿科、肿瘤科、心理科）

8.6 局限期前列腺癌的根治性治疗

8.6.1 根治性前列腺切除术

手术方式演进：

术式	特点	应用现状
开放手术（RRP）	视野直观，触觉反馈	资源有限地区，复杂病例
腹腔镜手术（LRP）	微创，视野放大	逐渐被机器人替代
机器人辅助（RARP）	3D视野，精准操作，出血少	主流术式，占欧美90%以上

神经保留策略：

双侧保留：术前勃起功能正常、肿瘤未侵犯神经血管束（NVB）
单侧保留：肿瘤贴近一侧NVB
不保留：肿瘤明确侵犯NVB或高危患者肿瘤控制优先

扩大盆腔淋巴结清扫（ePLND）：

指征：中高危患者（CPG 3-5），术前评估淋巴结转移风险>5%
范围：髂外、髂内、闭孔、髂总淋巴结
临床价值：准确分期，指导辅助治疗

8.6.2 放射治疗的技术进步

外照射放疗（EBRT）：

技术	特点	应用
IMRT/VMAT	调强/旋转调强，剂量精准分布	标准技术
SBRT	立体定向大分割，4-7次完成	低中危患者，高效便捷
质子/重离子	布拉格峰物理优势	高危患者，保护周围组织

近距离治疗（Brachytherapy）：

LDR（低剂量率）：碘-125、钯-103粒子永久植入
HDR（高剂量率）：铱-192高剂量暂时植入，联合外照射
适应证：低中危局限期，前列腺体积<50 mL

8.6.3 手术与放疗的选择逻辑

考量因素	手术优势	放疗优势
肿瘤控制	完整切除，病理分期	高危患者联合内分泌治疗
尿控保护	早期尿失禁，多可恢复	急迫性尿频，晚期尿道狭窄
性功能保护	神经保留后勃起功能恢复	保留勃起功能比例较高
肠道保护	无肠道并发症	直肠炎、腹泻风险
患者因素	年轻、健康、偏好根治	高龄、合并症、偏好非手术

共同原则：多学科讨论（MDT），患者共同决策，个体化选择。

8.7 高危局限期与局部进展期的多学科治疗

8.7.1 新辅助与辅助治疗策略

新辅助内分泌治疗（NHT）：

适应证：高危局限期（CPG 4-5），前列腺体积大
方案：ADT 3-6个月，或ADT+AR抑制剂（强化NHT）
价值：降低分期，提高R0切除率，减少切缘阳性

辅助治疗：

内分泌治疗：术后病理高危（切缘阳性、精囊侵犯、淋巴结转移），ADT 2-3年
放疗：术后生化复发或局部复发，挽救性放疗
联合策略：ADT+放疗协同，提高局部控制

8.7.2 放疗联合内分泌治疗

高危局限期标准方案：

长程ADT：2-3年，联合外照射放疗
短程ADT：4-6个月，中危患者
强化方案：ADT+多西他赛（极高危患者）

8.7.3 手术在高危患者中的价值

去瘤减负荷：原发灶切除减少肿瘤负荷，增强系统治疗效果
准确分期：病理明确侵犯范围，淋巴结转移状态
症状控制：解除膀胱出口梗阻，改善生活质量

8.8 转移性前列腺癌的系统治疗革新

8.8.1 转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）

治疗目标：延长生存，维持生活质量，延缓进入CRPC

标准治疗方案演进：

时期	方案	生存获益
传统ADT	单纯去势（手术/药物）	基线
ADT+第一代AR抑制剂	比卡鲁胺、氟他胺	轻微改善
ADT+新型AR抑制剂	恩杂鲁胺、阿帕他胺、达罗他胺、瑞维鲁胺	显著改善OS和rPFS
三联疗法（2024-2025标准）	ADT+新型AR抑制剂+多西他赛	最佳生存获益，高负荷患者首选

2024-2025指南推荐：

高负荷mHSPC（≥4处骨转移，和/或内脏转移）：三联疗法（ADT+达罗他胺/恩杂鲁胺/阿帕他胺+多西他赛）
低负荷mHSPC：ADT+新型AR抑制剂（双联疗法）
低危老年患者：ADT单药或ADT+第一代AR抑制剂

8.8.2 去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）

诊断标准：

血清睾酮<50 ng/dL（去势水平）
PSA进展（较最低值升高≥25%，绝对值≥2 ng/mL，间隔≥3周）
影像学进展或临床症状进展

治疗策略分层：

分层	特征	治疗方案
非转移性CRPC（M0）	PSA升高，影像无转移	恩杂鲁胺、阿帕他胺、达罗他胺（延缓转移）
转移性CRPC（M1）未化疗	无症状或轻微症状	恩杂鲁胺、阿比特龙+泼尼松、多西他赛
转移性CRPC（M1）化疗后	多西他赛进展	卡巴他赛、奥拉帕利（HRR突变）、镭-223（骨转移）

精准治疗：

PARP抑制剂：奥拉帕利、鲁卡帕利、尼拉帕利、他拉唑帕利
适应证：BRCA1/2突变（优先），ATM等同源重组修复（HRR）基因突变
疗效：BRCA突变患者ORR可达80%，rPFS显著延长
PSMA靶向治疗：¹⁷⁷Lu-PSMA-617（Pluvicto）
适应证：PSMA PET阳性，既往AR抑制剂和化疗进展
疗效：OS延长4-6个月，PSA下降>50%比例高

8.8.3 骨转移的专项管理

骨保护剂：

地诺单抗（Denosumab）：RANKL抑制剂，120 mg皮下注射，每4周
唑来膦酸（Zoledronic acid）：双膦酸盐，4 mg静脉，每3-4周
适应证：骨转移患者，预防骨相关事件（SREs）

放射性核素治疗：

镭-223（Ra-223）：α粒子发射体，靶向骨转移灶
适应证：症状性骨转移，无内脏转移，CRPC
获益：延长OS，改善生活质量，降低SREs

8.9 寡转移前列腺癌的局部治疗新角色

8.9.1 寡转移定义与生物学特征

定义（2024-2025共识）：

转移灶数量≤5个（或≤3个器官）
无广泛内脏转移
原发灶可控

生物学行为：介于局限期与广泛转移之间，局部治疗可能改变自然病程。

8.9.2 原发灶与转移灶的局部治疗

原发灶治疗：

手术：系统治疗基础上，低转移负荷患者原发灶切除
放疗：原发灶放疗联合系统治疗，提高局部控制

转移灶定向治疗（MDT）：

立体定向放疗（SBRT）：精准高剂量照射寡转移灶，无创，恢复快
手术切除：孤立淋巴结转移或肺转移
射频消融/冷冻治疗：骨转移、肝转移等

PSMA PET/CT引导的精准治疗：

识别传统影像遗漏的微小转移灶
指导SBRT靶区勾画
评估治疗反应

8.9.3 寡转移治疗的临床证据

STAMPEDE研究：原发灶放疗联合系统治疗，低转移负荷患者OS获益
ORIOLE研究：SBRT治疗寡转移，PFS显著改善
当前共识：寡转移患者应在系统治疗基础上，积极考虑局部治疗

8.10 并发症管理与生活质量维护

8.10.1 手术相关功能障碍

尿失禁：

发生率：RARP术后即刻30-60%，1年后5-10%
分型：压力性（咳嗽漏尿）、急迫性（尿急漏尿）、混合性
康复：盆底肌训练（术后4周开始），生物反馈，电刺激
手术干预：人工尿道括约肌（AUS）、男性吊带（Sling）

勃起功能障碍（ED）：

神经保留术后：1年勃起功能恢复率40-70%
康复策略：早期PDE5抑制剂（术后4周），真空负压装置，阴茎海绵体注射
终极方案：阴茎假体植入（IPP），满意度>90%

8.10.2 放疗与系统治疗不良反应

放疗相关：

急性（1-3月）：尿频、尿急、腹泻，对症处理
晚期（>6月）：尿道狭窄（5-10%），直肠出血（5%），勃起功能下降（20-50%）

内分泌治疗相关：

代谢综合征：体重增加、胰岛素抵抗、血脂异常
心血管风险：高血压、冠心病风险增加，需心血管监测
骨质疏松：骨密度下降，骨折风险增加，需骨保护剂
潮热、乏力、认知影响：生活质量下降，需多学科支持

8.10.3 长期生存者管理

慢病化随访体系：

PSA监测：根据风险分层，每3-12个月
影像学：年度mpMRI或PSMA PET/CT（高危患者）
并发症筛查：尿控、性功能、代谢、心血管、骨骼健康

8.11 随访策略与复发管理

8.11.1 PSA随访模式与生化复发定义

术后PSA随访：

目标：PSA降至不可检测水平（<0.02 ng/mL，超敏检测）
频率：CPG 1-2每6-12月，CPG 3-5每3-6月（前2年），后逐渐延长

放疗后PSA随访：

最低点（Nadir）：通常18-24月达到
复发定义：较最低点升高≥2 ng/mL（Phoenix定义）

生化复发（BCR）判定：

术后：PSA>0.2 ng/mL，二次确认
放疗后：较最低点升高≥2 ng/mL

8.11.2 复发后的精准定位与治疗

影像学评估（2024-2025重大更新）：

PSA水平	首选影像	检出率
0.2-1.0 ng/mL	PSMA PET/CT	30-50%
1.0-2.0 ng/mL	PSMA PET/CT	50-70%
>2.0 ng/mL	PSMA PET/CT或mpMRI	>70%

传统影像（CT、骨扫描）地位下降：仅在PSMA PET/CT不可及时使用，或用于特定部位评估。

复发部位分层治疗：

复发类型	治疗策略
前列腺窝局部复发（术后）	挽救性放疗（SRT），ADT辅助
淋巴结转移	淋巴结清扫或SBRT，系统治疗
骨转移（寡转移）	SBRT+系统治疗
广泛转移	系统治疗（mHSPC/mCRPC方案）

8.12 本章小结：精准医学时代的全程管理

8.12.1 核心要点总结

风险分层决定一切：CPG五层系统取代传统三分类，实现精准预后评估和治疗决策。
诊断技术整合升级：mpMRI+PSMA PET/CT+精准活检（经会阴途径优先）构成现代诊断体系。
主动监测适应证扩展：精选中危患者（GG2无IDC/筛状）可安全实施AS，确认性活检不再常规要求。
治疗强度个体化：从低危AS到高危三联疗法，治疗强度与疾病风险精准匹配。
系统治疗革新：mHSPC三联疗法、mCRPC精准靶向（PARP抑制剂、PSMA靶向治疗）显著延长生存。
寡转移积极治疗：局部治疗（SBRT、手术）联合系统治疗，改变寡转移自然病程。
全程生活质量管理：尿控、性功能、代谢、心血管、骨骼健康的综合维护。
多学科协作（MDT）：泌尿科、肿瘤科、放疗科、影像科、病理科、遗传科的整合团队。

8.12.2 未来展望

人工智能：MRI影像AI辅助诊断，病理AI分级，预后预测模型
液体活检：ctDNA、CTC监测微小残留病灶，指导治疗升级
新型靶向药物：AR降解剂、双特异性抗体、CAR-T细胞治疗
个体化疫苗：基于肿瘤新抗原的个体化肿瘤疫苗

附录：关键指南推荐汇总

指南	年份	核心更新
EAU	2024/2025	CPG分层、PSMA PET/CT优先、三联疗法、经会阴活检优先
CSCO	2024	中国人群数据、基因检测、PARP抑制剂应用
NCCN	2025	基因组检测、主动监测细化、精准治疗
NCCP	2025	STRATCANS分层、确认性活检选择性应用
CACA	2024	中国流行病学、诊疗路径、多学科协作
NICE	2021/2024	CPG分层、共同决策、主动监测

本教材基于2024-2025年国际权威指南编写，体现前列腺癌诊疗从经验医学向精准医学的转变，强调风险分层、个体化治疗、生活质量保护和全程管理理念。

第8章 前列腺癌——从风险分层到个体化精准治疗（2025修订版）

8.1 前列腺癌的流行病学与疾病特征

8.1.1 发病趋势与人群差异

8.1.2 前列腺癌的”慢病属性”与临床意义