第三章 专业理论知识精要
第一节 泌尿系统解剖与生理基础
一、肾上腺解剖与临床要点
1. 解剖结构
位置：腹膜后，双侧肾脏内上方，T11-L1水平
右侧：三角形，紧贴下腔静脉后方，与肝脏相邻
左侧：半月形，靠近胰尾和脾血管
血供：
├─ 动脉：膈下动脉（上）、腹主动脉（中）、肾动脉（下）→ 肾上腺上/中/下动脉
└─ 静脉：右侧→短粗→直接汇入下腔静脉（手术易撕裂）
左侧→较长→汇入左肾静脉
2. 临床意义
| 解剖特点 | 临床风险 | 手术要点 |
| 右侧肾上腺静脉短粗 | 腔静脉损伤大出血 | 游离时避免过度牵拉 |
| 肾上腺与周围脏器粘连 | 误伤胰尾（左）、肝脏（右） | 清晰辨认解剖层次 |
| 丰富的动脉血供 | 术中出血 | 优先处理中央静脉 |
二、肾脏解剖与手术相关
1. 肾蒂结构（由前向后）
肾静脉 → 肾动脉 → 肾盂
（手术结扎顺序：先静脉？不！先动脉！）
关键原则：肾切除时先结扎肾动脉，减少肾脏充血和出血。
2. 肾脏分区与手术
| 分区 | 定义 | 手术意义 |
| 肾柱 | 皮质伸入锥体之间的部分 | NSS时需注意缝合止血 |
| 肾盏穹窿 | 肾盏顶部最薄处 | 经皮肾镜穿刺首选部位，减少出血 |
| Brodel线 | 无血管平面（后段与前段之间） | 肾切开取石的入路 |
3. 肾被膜三层
肾筋膜（Gerota筋膜）：最外层，前后叶融合形成侧锥筋膜
↓
肾脂肪囊：支撑与保护
↓
肾纤维膜：紧贴肾实质，NSS时缝合此层
三、输尿管解剖与狭窄点
三个生理性狭窄（结石嵌顿好发部位）
| 狭窄部位 | 解剖标志 | 临床意义 |
| 第一狭窄 | 肾盂输尿管连接部（UPJ） | UPJO手术部位 |
| 第二狭窄 | 跨越髂血管处 | 输尿管中段结石常见部位 |
| 第三狭窄 | 膀胱壁内段（输尿管口） | 输尿管口囊肿、结石嵌顿 |
输尿管血供特点
- 分段血供：上1/3（肾动脉分支）、中1/3（腹主动脉/髂总动脉分支）、下1/3（膀胱下动脉分支）
- 临床意义：输尿管游离过长易缺血坏死，游离范围<3cm，避免环形剥离。
四、膀胱解剖与尿控机制
1. 膀胱三角区
边界：两侧输尿管口 → 尿道内口
特点：无黏膜下层，黏膜与肌层紧密相连，光滑无皱襞
临床：肿瘤、结核好发部位；TURBT时易穿孔
2. 尿道括约肌系统
| 括约肌 | 类型 | 神经支配 | 功能 |
| 尿道内括约肌 | 平滑肌 | 自主神经（交感） | 被动控尿 |
| 尿道外括约肌 | 横纹肌 | 阴部神经（体神经） | 主动控尿 |
| 尿道膜部括约肌 | 横纹肌 | 阴部神经 | 主要控尿机制 |
3. 尿控的神经调控
中枢：大脑皮层（意识控制）、脑桥排尿中枢（协调）
↓
传出：副交感（盆神经，逼尿肌收缩）、交感（腹下神经，内括约肌收缩）、体神经（阴部神经，外括约肌收缩）
↓
膀胱：逼尿肌（逼尿肌+三角区）与括约肌协调
五、前列腺解剖与手术分区
1. 解剖分区（McNeal分区）
| 区域 | 组成 | 临床意义 |
| 外周带 | 70%腺体 | 前列腺癌70%发生于此 |
| 中央带 | 25%腺体 | 射精管通过 |
| 移行带 | 5%腺体 | BPH发生部位 |
| 前纤维基质 | 非腺体 | 无临床意义 |
2. 前列腺手术相关解剖
外科包膜：增生腺体与周围带之间的界面，TURP的切割平面
前列腺尖部：尿道膜部起始，此处精阜为重要标志
背静脉复合（DVC）：前列腺前方，耻骨后间隙，根治术时需缝扎切断
神经血管束（NVB）：前列腺后外侧，5点、7点位置，保留NVB是保留性功能的关键
六、睾丸、附睾与精索
1. 睾丸血供与扭转
动脉：睾丸动脉（腹主动脉分支）、输精管动脉、提睾肌动脉
↓
在睾丸后方形成吻合
↓
扭转时：静脉先受阻淤血 → 动脉缺血 → 6小时内复位可挽救
2. 精索静脉回流
| 侧别 | 回流路径 | 临床特点 |
| 左侧 | 左肾静脉→下腔静脉 | 行程长、直角汇入→左侧精索静脉曲张高发 |
| 右侧 | 直接汇入下腔静脉 | 行程短、斜行汇入→曲张较少 |
第二节 泌尿外科影像诊断学
一、超声检查
1. 适应证与优势
| 应用场景 | 超声表现 | 临床价值 |
| 肾结石 | 强回声伴声影 | 初筛首选，可发现X线阴性结石 |
| 肾积水 | 肾盂肾盏扩张，液性暗区 | 判断梗阻部位和程度 |
| 肾占位 | 囊性（无回声）、实性（低回声）、混合性 | 鉴别囊实性，Bosniak分级基础 |
| 膀胱肿瘤 | 膀胱壁菜花样突起，血流信号 | 初筛，判断肿瘤基底 |
| 前列腺 | 体积测量、回声均匀度、外周带低回声 | 穿刺引导，非确诊手段 |
| 阴囊急诊 | 睾丸血流（扭转时血流减少/消失） | 睾丸扭转诊断金标准 |
2. 超声弹性成像与造影
- 弹性成像：评估组织硬度，辅助鉴别前列腺结节良恶性
- 超声造影：实时观察肿瘤血供，辅助肾肿瘤穿刺定位
二、CT检查
1. CT平扫与增强时相
| 时相 | 延迟时间 | 主要用途 |
| 平扫 | 无 | 结石检出、出血评估、钙化 |
| 皮质期 | 25-30秒 | 肾皮质强化，观察皮质肿瘤 |
| 髓质期/实质期 | 60-90秒 | 标准增强期，整体评估 |
| 排泄期/延迟期 | 5-15分钟 | 集合系统充盈，评估尿漏、梗阻 |
2. 泌尿外科CT关键应用
肾肿瘤CT特征 | 肿瘤类型 | CT表现 | 鉴别要点 | |———|——–|———| | 透明细胞癌 | 富血供，快进快出，不均质强化 | 假包膜征 | | 乳头状癌 | 乏血供，轻中度强化，均质 | 缓慢强化模式 | | 嫌色细胞癌 | 均质强化，中央瘢痕 | 钙化常见 | | 血管平滑肌脂肪瘤 | 脂肪密度（-20至-120HU） | CT值<-20HU确诊 | | 肾囊肿 | 无强化，水样密度 | Bosniak分级 |
CTU（CT尿路成像） – 适应证：血尿病因诊断、上尿路肿瘤评估、复杂结石术前规划 – 优势：空间分辨率高，可同时评估肾实质、集合系统、周围结构
三、MRI检查
1. 前列腺MRI（mpMRI）
| 序列 | 主要价值 | PI-RADS评分要点 |
| T2WI | 解剖分区，外周带低信号提示癌 | 外周带低信号（2分）、局限低信号（3分）、明显低信号（4分）、侵犯（5分） |
| DWI | 细胞密度高→弥散受限→高信号 | ADC值降低支持恶性 |
| DCE | 早期强化 | 早期明显强化（+1分） |
| MRS | 胆碱峰升高、枸橼酸峰降低 | 辅助诊断，非必需 |
mpMRI临床意义： – PI-RADS 1-2分：临床显著癌概率低，可随访 – PI-RADS 3分：不确定，需结合PSA密度 – PI-RADS 4-5分：建议靶向穿刺
2. 肾脏MRI
| 应用场景 | MRI优势 | 关键序列 |
| 肾癌分期 | 评估肾静脉/下腔静脉癌栓优于CT | 增强MRV |
| 复杂囊肿鉴别 | 软组织对比度优于CT | T1WI、T2WI、增强 |
| 肾功能不全患者 | 无碘造影剂肾毒性 | 平扫即可 |
| 肾上腺肿瘤 | 化学位移成像鉴别腺瘤 | 同反相位 |
四、静脉尿路造影（IVU/IVP）
适应证与局限
| 适应证 | 禁忌证/局限 |
| 上尿路解剖评估 | 肾功能不全（显影不良） |
| 尿瘘定位 | 碘过敏 |
| 肾结核（虫蚀样改变、自截肾） | 严重肾功能损害 |
| 尿道狭窄（逆行造影） | 妊娠 |
经典表现： – 肾结核：肾盏边缘虫蚀样破坏、空洞形成、肾自截（无功能） – 肾盂癌：肾盂内充盈缺损，肾盏扩张呈”手握球”征 – UPJO：肾盂扩张，输尿管不显影或纤细
五、核医学检查
1. 肾动态显像（ECT）
| 参数 | 定义 | 临床意义 |
| GFR（肾小球滤过率） | 总肾/分肾功能 | 分肾功能<10%考虑肾切除 |
| ERPF（有效肾血浆流量） | 肾小管功能 | 评估肾实质功能 |
| 排泄曲线 | 放射性下降速率 | 梗阻性曲线（持续上升）、非梗阻性（下降） |
2. 骨扫描（SPECT）
- 适应证：前列腺癌骨转移初筛、肾癌骨转移评估
- 表现：成骨性转移（前列腺癌典型）、溶骨性转移（肾癌典型）
3. PSMA-PET/CT（前列腺癌特异性）
| 特点 | 临床价值 |
| 前列腺特异性膜抗原（PSMA）高表达 | 前列腺癌特异性成像 |
| 敏感性高于传统影像 | 淋巴结转移、骨转移、生化复发定位 |
| 指导靶向治疗 | PSMA核素治疗（Lu-177）筛选 |
第三节 尿动力学检查
一、适应证与基础概念
主要适应证
下尿路症状（LUTS）病因不明
神经源性膀胱评估
尿失禁分型与严重程度
术前膀胱功能评估（如盆底手术）
治疗效果评价
核心参数定义
| 参数 | 符号 | 定义 | 正常值 |
| 最大尿流率 | Qmax | 排尿过程中最大尿流速度 | >15ml/s（男），>20ml/s（女） |
| 残余尿量 | PVR | 排尿后膀胱内剩余尿量 | <50ml |
| 膀胱顺应性 | ΔV/ΔP | 膀胱容量变化/压力变化 | >10ml/cmH₂O |
| 逼尿肌漏尿点压力 | DLPP | 无括约肌收缩时漏尿的逼尿肌压力 | <40cmH₂O |
| 最大逼尿肌压力 | Pdet.max | 排尿期最大逼尿肌收缩压 | <40cmH₂O（男），<50cmH₂O（女） |
二、神经源性膀胱的关键评估
上尿路安全指标（考试重点！）
危险阈值：
├─ DLPP（逼尿肌漏尿点压力）> 40cmH₂O → 输尿管反流、肾积水风险↑
├─ 膀胱顺应性 < 10ml/cmH₂O → 储尿期高压 → 上尿路损害
└─ 膀胱输尿管反流 → 直接威胁肾功能
保护措施：
1. 降低储尿期压力：抗胆碱能药物、肉毒素注射
2. 增加膀胱容量：间歇导尿、膀胱扩大术
3. 确保低压排空：CIC（清洁间歇导尿）是金标准
尿动力学分类（ICS标准）
| 类型 | 储尿期特征 | 排尿期特征 | 代表疾病 |
| 逼尿肌过度活动 | 不自主收缩 | 可能正常或梗阻 | 脑卒中、帕金森、OAB |
| 逼尿肌活动低下 | 正常 | 收缩无力 | 糖尿病、骶髓损伤 |
| 逼尿肌-括约肌协同失调 | 正常 | 括约肌不松弛 | 脊髓损伤（T6以上） |
三、压力-流率测定与梗阻诊断
膀胱出口梗阻（BOO）诊断
Schäfer列线图或ICS暂定标准：
Pdet at Qmax – 2Qmax > 20-40cmH₂O（男性）
临床意义：
低Qmax + 高Pdet → 明确梗阻（如BPH）
低Qmax + 低Pdet → 逼尿肌无力
高Qmax + 正常Pdet → 正常或轻度梗阻
第四节 泌尿外科药物治疗学
一、良性前列腺增生（BPH）药物
| 药物类别 | 代表药物 | 作用机制 | 适应证 | 主要不良反应 |
| α₁受体阻滞剂 | 坦索罗辛、多沙唑嗪 | 松弛前列腺平滑肌，降低尿道阻力 | 中重度LUTS，尤其是以排尿期症状为主 | 体位性低血压、逆行射精 |
| 5α还原酶抑制剂 | 非那雄胺、度他雄胺 | 抑制睾酮→DHT，缩小前列腺体积 | 前列腺>40ml，预防急性尿潴留 | 性功能障碍、乳腺发育 |
| M受体拮抗剂 | 托特罗定、索利那新 | 抑制逼尿肌过度活动 | 以储尿期症状为主（尿急、尿频） | 口干、便秘、尿潴留（慎用于梗阻明显者） |
| β₃受体激动剂 | 米拉贝隆 | 松弛逼尿肌 | OAB，尤其M受体拮抗剂不耐受 | 高血压（监测血压） |
| PDE5抑制剂 | 他达拉非 | 改善下尿路血流，松弛平滑肌 | BPH合并ED | 头痛、面部潮红 |
联合用药策略： – α阻滞剂 + 5α还原酶抑制剂：前列腺>40ml的中重度LUTS（MTOPS研究证实减少进展风险） – α阻滞剂 + M受体拮抗剂：排尿期+储尿期症状均明显（注意残余尿监测）
二、前列腺癌内分泌治疗
1. 传统内分泌治疗
| 类别 | 药物 | 机制 | 应用 |
| LHRH激动剂 | 亮丙瑞林、戈舍瑞林 | 下调垂体LHRH受体，抑制睾酮 | mHSPC、nmCRPC、mCRPC |
| LHRH拮抗剂 | 地加瑞克 | 直接阻断LHRH受体，无 flare现象 | mHSPC（尤其有骨转移、脊髓压迫风险） |
| 抗雄激素 | 比卡鲁胺、氟他胺 | 阻断雄激素受体 | CAB（联合雄激素阻断） |
| 雌激素 | 己烯雌酚 | 抑制下丘脑-垂体轴 | 二线，心血管风险限制使用 |
2. 新型内分泌治疗（考试重点）
| 药物 | 靶点 | 适应证 | 关键研究 |
| 阿比特龙 | CYP17抑制剂（抑制雄激素合成） | mHSPC、mCRPC | COU-AA-302、LATITUDE |
| 恩扎卢胺 | 雄激素受体抑制剂 | nmCRPC、mCRPC、mHSPC | PREVAIL、PROSPER、ENZAMET |
| 阿帕他胺 | 雄激素受体抑制剂 | nmCRPC、mHSPC | SPARTAN、TITAN |
| 达罗他胺 | 雄激素受体抑制剂 | nmCRPC | ARAMIS |
治疗策略演进：
mHSPC（转移性激素敏感性）：
传统：ADT单药
现行：ADT + 多西他赛（高瘤负荷）或 ADT + 阿比特龙/恩扎卢胺/阿帕他胺（所有负荷）
mCRPC（转移性去势抵抗）：
一线：阿比特龙+泼尼松 或 恩扎卢胺 或 多西他赛
后线：奥拉帕利（HRR突变）、镭-223（骨转移）、Sipuleucel-T
三、尿路上皮癌化疗与免疫治疗
1. 肌层浸润性膀胱癌（MIBC）新辅助/辅助化疗
| 方案 | 组成 | 周期 | 注意事项 |
| MVAC | 甲氨蝶呤+长春碱+阿霉素+顺铂 | 4周期 | 经典方案，毒性较大 |
| GC | 吉西他滨+顺铂 | 4周期 | 首选方案，耐受性更好 |
| ddMVAC | 剂量密集MVAC+G-CSF支持 | 4周期 | 疗效相当，毒性降低 |
新辅助 vs 辅助： – 新辅助：cT2-T4aN0M0，可耐受化疗，首选（5年生存率提高5-10%） – 辅助：pT3-T4或pN+，未接受新辅助，术后体能恢复
2. 免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1）
| 药物 | 适应证 | 关键研究 |
| 帕博利珠单抗（Pembrolizumab） | BCG无反应高危NMIBC、铂不耐受mUC一线、二线 | KEYNOTE-045、KEYNOTE-057 |
| 阿替利珠单抗（Atezolizumab） | 铂不耐受mUC一线（已撤回部分适应证） | IMvigor210 |
| 纳武利尤单抗（Nivolumab） | mUC二线 | CheckMate-275 |
BCG无反应定义（考试重点）： – BCG难治：6个月内复发或持续存在 – BCG复发：6个月后复发 – BCG无应答：T1期复发或进展为肌层浸润
四、肾癌靶向与免疫治疗
1. 靶向治疗（TKI）
| 药物 | 靶点 | 适应证 | 特色 |
| 舒尼替尼 | VEGFR、PDGFR、KIT等 | 转移性肾癌一线（中高危） | 标准方案，手足综合征常见 |
| 培唑帕尼 | VEGFR、PDGFR、KIT | 转移性肾癌一线 | 肝毒性监测 |
| 阿昔替尼 | VEGFR选择性更高 | mRCC二线 | 序贯使用 |
| 卡博替尼 | VEGFR、MET、AXL | mRCC二线、IMDC中高危一线（联合免疫） | 骨转移优势 |
2. 免疫联合治疗（现行标准）
| 方案 | 组成 | 适应证 | 关键研究 |
| 帕博利珠单抗+阿昔替尼 | IO + TKI | mRCC一线（所有IMDC风险） | KEYNOTE-426 |
| 纳武利尤单抗+卡博替尼 | IO + TKI | mRCC一线 | CheckMate-9ER |
| 纳武利尤单抗+伊匹木单抗 | IO + IO（双免疫） | mRCC一线（中高危） | CheckMate-214 |
IMDC风险分层（国际转移性肾癌数据库联盟）： | 危险因素 | 不良预后因素 | |———|————-| | 贫血（Hb<正常下限） | 高 | | 中性粒细胞升高（>ULN） | 高 | | 血小板升高（>ULN） | 高 | | 高钙血症（>10mg/dl） | 高 | | KPS评分<80 | 高 | | 诊断至治疗时间<1年 | 高 |
分层：0因素=低危，1-2因素=中危，≥3因素=高危
五、泌尿系感染常用药物
| 感染类型 | 首选药物 | 疗程 | 备注 |
| 急性单纯性膀胱炎 | 磷霉素、呋喃妥因、复方新诺明 | 3-5天 | 根据药敏调整 |
| 急性肾盂肾炎 | 氟喹诺酮、头孢曲松 | 7-14天 | 重症需住院静脉用药 |
| 复杂性尿路感染 | 哌拉西林他唑巴坦、碳青霉烯 | 7-14天 | 去除复杂因素（结石、梗阻） |
| 前列腺炎 | 氟喹诺酮、大环内酯 | 4-6周 | 脂溶性药物穿透前列腺包膜 |
| 泌尿系结核 | HRZE四联（异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇） | 2月强化+4月维持 | 术前需抗结核2-4周 |
本章核心要点速记
| 系统 | 关键数字 | 关键概念 |
| 肾上腺 | 右侧静脉短粗 | 嗜铬细胞瘤术前准备≥14天 |
| 肾脏 | NSS指征：T1a首选，T1b可选 | 肾癌TNM分期决定治疗路径 |
| 输尿管 | 三个狭窄，血供分段 | 游离<3cm避免缺血 |
| 膀胱 | 三角区无黏膜下层 | 尿控：内括约肌（自主）+外括约肌（体神经） |
| 前列腺 | 外周带70%癌，移行带BPH | NVB在5、7点位置 |
| 影像 | CT增强三期，MRI mpMRI PI-RADS | PSMA-PET用于前列腺癌精准分期 |
| 尿动力学 | DLPP<40，顺应性>10 | 神经源性膀胱上尿路保护三要素 |
| 药物 | α阻滞剂+5α还原酶抑制剂联合 | mHSPC：ADT+新型内分泌/化疗 |
