第七章前列腺疾病

工具	内容	意义
IPSS评分	7个问题（储尿期3个+排尿期4个），0-35分	症状严重程度：轻度0-7，中度8-19，重度20-35
QoL评分	0-6分，患者主观感受	决定是否治疗的关键
排尿日记	记录排尿时间、尿量、尿急、漏尿	鉴别OAB、夜尿原因

2. 关键检查

检查	目的	关键数值
尿流率	客观评估梗阻	Qmax<10ml/s提示梗阻，>15ml/s正常
残余尿（PVR）	评估排空功能	>50ml为异常，>100ml手术指征
前列腺体积	经腹超声或MRI	>30-40ml考虑5α还原酶抑制剂
压力-流率测定	确诊膀胱出口梗阻（BOO）	Pdet at Qmax-2Qmax>20-40cmH₂O

二、药物治疗

1. 一线药物

类别	代表药	机制	起效	适应证	副作用
α₁受体阻滞剂	坦索罗辛、多沙唑嗪、坦洛新	松弛前列腺平滑肌	数天-2周	中重度LUTS	体位性低血压、逆行射精、头晕
5α还原酶抑制剂	非那雄胺、度他雄胺	抑制DHT，缩小前列腺	3-6月	前列腺>40ml，预防AUR	性功能障碍、乳腺发育

2. 联合治疗

方案	适应证	证据
α阻滞剂+5α还原酶抑制剂	前列腺>40ml的中重度LUTS	MTOPS研究：减少临床进展风险66%
α阻滞剂+M受体拮抗剂	排尿期+储尿期症状均明显	注意残余尿监测，避免尿潴留

3. 其他药物

药物	机制	适应证
米拉贝隆（β₃激动剂）	松弛逼尿肌	OAB症状，尤其M受体拮抗剂不耐受
他达拉非（PDE5抑制剂）	改善下尿路血流	BPH合并ED

三、手术治疗指征与术式选择（考试核心！）

1. 绝对手术指征

急性尿潴留（AUR）且拔管失败
反复尿潴留（≥2次）
反复血尿（5α还原酶抑制剂无效）
膀胱结石（BPH所致）
反复尿路感染
肾积水/肾功能损害

2. 相对手术指征

中重度症状（IPSS>8），药物治疗无效或不耐受
患者意愿

3. 主要术式对比

术式	原理	前列腺体积	优点	缺点	特殊注意
TURP	电切环切除	30-80ml	金标准，疗效确切，长期数据充分	出血、TUR综合征、逆行射精	时间限制<90分钟，冲洗液为甘露醇或生理盐水
HoLEP	钬激光剜除	任何大小（尤其>80ml）	出血少，无TUR综合征，剜除彻底	学习曲线长，设备昂贵	粉碎器取出组织，需病理检查
ThuLEP/PVP	绿激光/半导体激光汽化	30-80ml	出血极少，适合抗凝患者	无组织标本，汽化深度难控	高危出血风险患者首选
TUIP	切开前列腺联合部	<30ml，无中叶增生	简单，保护射精功能	复发率高	年轻、小前列腺、要求保留射精
开放前列腺切除	开放摘除	>100ml巨大前列腺	彻底，快速	创伤大，恢复慢	巨大前列腺或合并膀胱结石
TUMT/TUNA	微波/射频热疗	小前列腺	微创，门诊	效果差，已少用	不推荐

4. 术式选择决策树

前列腺体积？
    │
    ├─ <30ml → TUIP（保留射精）或药物治疗
    │
    ├─ 30-80ml → TURP（标准）或ThuLEP/PVP（抗凝患者）
    │
    └─ >80ml → HoLEP（首选）或开放手术

特殊因素？
    ├─ 抗凝/出血高危 → ThuLEP/PVP（激光止血好）
    ├─ 要求保留射精 → TUIP或保留神经的激光手术
    └─ 巨大前列腺（>100ml）→ HoLEP或开放

四、并发症处理

1. TUR综合征（考试重点！）

项目	内容
机制	冲洗液（低渗）大量吸收→稀释性低钠血症→水中毒
危险因素	手术时间长（>90分钟）、前列腺大、包膜穿孔、高压冲洗
临床表现	烦躁、恶心、呕吐、高血压、心动过缓、意识障碍（与出血休克鉴别！）
诊断	血钠<125mmol/L（严重时<120）
处理	立即停止手术，利尿（呋塞米），纠正低钠（3% NaCl，缓慢！），支持治疗

2. 术后出血

时间	原因	处理
即刻	动脉出血（前列腺动脉分支）	电凝止血，冲洗通畅
早期（24-48h）	焦痂脱落	牵引气囊压迫，冲洗，必要时进手术室
晚期（1-4周）	感染、活动、便秘	保守治疗，抗生素，严重时电凝或介入

五、典型案例分析

案例7-1：BPH术式选择

题干：患者，男，72岁，进行性排尿困难5年，加重1月。IPSS 22分，QoL 5分。前列腺体积65ml。既往高血压、冠心病，长期口服阿司匹林（未停）。尿流率Qmax 8ml/s，PVR 120ml。

第1问：最佳手术方式是 – A. TURP – B. HoLEP – C. ThuLEP（绿激光汽化） – D. 开放前列腺切除 – E. TUIP

解析： – 前列腺65ml，较大，TURP时间长，出血风险高 – 长期阿司匹林，出血高危 – HoLEP和ThuLEP均可，但ThuLEP止血更好，适合抗凝患者 – ❌ A：出血风险高，TUR综合征风险 – ✅ B或C：HoLEP剜除彻底，ThuLEP止血更好，均合理（若单选，ThuLEP更契合抗凝背景） – ❌ D：微创时代，开放仅用于巨大前列腺 – ❌ E：前列腺过大，TUIP复发率高

答案：C（或B，取决于选项设计）

第2问：若术中患者出现烦躁、恶心、高血压，心率减慢，最可能的情况是 – A. 麻醉过深 – B. 急性心肌梗死 – C. TUR综合征 – D. 膀胱穿孔 – E. 急性左心衰

解析： – 经典三联：烦躁、高血压、心动过缓 – 稀释性低钠血症表现

答案：C

第二节前列腺癌

一、筛查与早期诊断

1. PSA筛查争议

观点	支持	反对
筛查价值	PLCO、ERSPC研究：筛查可降低转移性癌和死亡率	过度诊断、过度治疗，生活质量损害
现行建议	50-69岁男性，预期寿命>10年，知情同意后筛查	不推荐>70岁或预期寿命<10年者筛查

2. PSA升高鉴别

情况	PSA特点	处理
BPH	轻中度升高，PSA密度（PSAD）<0.15	观察或药物
前列腺炎	急性升高，抗炎后下降	抗炎后复查
前列腺癌	持续升高，PSAD>0.15，f/t PSA降低	穿刺活检
操作后	直肠指检、射精、膀胱镜后短暂升高	48小时后复查

3. mpMRI与靶向穿刺

PI-RADS评分	临床显著癌概率	处理
1-2	低（<10%）	可随访，避免不必要穿刺
3	不确定（10-20%）	结合PSA密度，PSAD>0.15建议穿刺
4-5	高（>30%）	MRI靶向穿刺+系统穿刺

穿刺策略演变： – 传统：12针系统穿刺（经直肠或会阴） – 现行：mpMRI引导下，靶向可疑病灶+简化系统穿刺

二、危险分层与治疗决策

1. 局限期前列腺癌（cT1-2N0M0）

风险分组	定义	治疗选择
极低危	T1c，Gleason≤6，PSA<10，<3针阳性，每针<50%，PSAD<0.15	主动监测
低危	T1-2a，Gleason≤6，PSA<10	主动监测或根治（手术/放疗）
中危	T2b或Gleason 3+4或PSA 10-20	根治性手术或放疗±短期ADT
高危	T2c或Gleason≥4+3或PSA>20	根治+盆腔淋巴结清扫±新辅助/辅助ADT
极高危	T3-4或Gleason≥8或PSA>20	多模式：手术+放疗+长期ADT，或根治性放疗+长期ADT

2. 主动监测（Active Surveillance）——考试重点！

项目	内容
适应证	极低危/低危，预期寿命>10年，患者理解并配合
监测方案	PSA每3-6月，DRE每6-12月，mpMRI每12月，重复穿刺每12-24月
转干预指征	病理升级、体积进展、PSA快速上升、患者焦虑
转归	约30-50%最终需治疗，但延迟治疗不影响肿瘤特异性生存

三、根治性前列腺切除（RP）

1. 手术方式

方式	特点	适应证
开放耻骨后RP	经典，触觉好	局部晚期需广泛切除
腹腔镜RP	微创，视野清晰	标准方式
机器人辅助RP（RARP）	3D视野，精细分离，学习曲线短	主流方式，尤其保留神经
会阴RP	创伤小，淋巴结清扫困难	低危，肥胖患者

2. 关键解剖与功能保护

结构	位置	保护意义
神经血管束（NVB）	前列腺后外侧5点、7点	保留NVB=保留勃起功能
尿道括约肌	前列腺尖部，膜部尿道	控尿功能，保留尿道长度
膀胱颈	前列腺与膀胱连接处	吻合口狭窄风险

保留神经决策： – 低危、术前勃起功能好：双侧保留 – 中危、肿瘤靠近包膜：单侧保留或扩大切除 – 高危、包膜侵犯：不保留，肿瘤控制优先

3. 术后并发症

并发症	发生率	处理
尿失禁	5-20%（1年），<5%（2年）	盆底肌训练，吊带手术（顽固者）
勃起功能障碍	30-70%（与年龄、术前功能、神经保留相关）	PDE5抑制剂，阴茎康复，假体植入
吻合口狭窄	5-10%	尿道扩张，内切开
直肠损伤	<1%	术中修补，结肠造口（严重）

四、放疗与综合治疗

1. 外照射放疗（EBRT）

技术	剂量	适应证
IMRT/VMAT	76-80Gy（局限期）	各期别，尤其手术禁忌
大分割	60Gy/20次或70Gy/28次	低中危，疗程缩短
立体定向放疗（SBRT）	35-40Gy/5次	低危，研究阶段

2. 近距离放疗（粒子植入）

适应证	低危，前列腺<50ml，无中叶突出
联合外照射	中高危，外照射+粒子推量

3. 新辅助/辅助内分泌治疗（ADT）

情况	方案	证据
高危局限期新辅助	LHRH激动剂3-6月+放疗	提高局部控制
高危术后辅助	LHRH激动剂2-3年	淋巴结阳性或切缘阳性
放疗联合	长程ADT（2-3年）优于短程	RTOG 9202, EORTC 22961

五、转移性前列腺癌全程管理

1. 转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）

演变	方案	关键研究
传统	ADT单药	已淘汰
现行标准	ADT+多西他赛（高瘤负荷）或 ADT+阿比特龙/恩扎卢胺/阿帕他胺（所有负荷）	CHAARTED, LATITUDE, ENZAMET, TITAN

高瘤负荷定义：CHAARTED标准（4处以上骨转移，至少1处脊柱/骨盆外，或内脏转移）

2. 非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）

定义	PSA进展（较最低值升高>25%，绝对值>2ng/ml），影像学无转移
治疗	恩扎卢胺、阿帕他胺、达罗他胺（SPARTAN, PROSPER, ARAMIS）
意义	延缓转移，延长MFS（无转移生存）

3. 转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）

治疗线数	方案	选择依据
一线	阿比特龙+泼尼松或恩扎卢胺或多西他赛	既往是否用过多西他赛或新型内分泌
二线	卡巴他赛（多西他赛失败）或奥拉帕利（HRR突变）	基因检测（BRCA1/2, ATM等）
骨转移	镭-223（骨转移为主，无内脏转移）、地诺单抗/唑来膦酸	延长生存，预防SRE
PSMA靶向	¹⁷⁷Lu-PSMA（Pluvicto，mCRPC后线）	PSMA-PET阳性

六、典型案例分析

案例7-2：局限期前列腺癌治疗决策

题干：患者，男，68岁，PSA 6.5ng/ml。mpMRI示前列腺外周带T2低信号，PI-RADS 4。靶向穿刺：Gleason 3+4=7分，2针阳性，每针<50%。骨扫描、CT无转移。患者一般状况好，预期寿命>15年。

第1问：危险分层为 – A. 极低危 – B. 低危 – C. 中危 – D. 高危 – E. 极高危

解析： – T1c（穿刺发现），Gleason 3+4=7（中危），PSA 6.5（<10，低危），临床T1c – 综合：中危

答案：C

第2问：最佳治疗方案是 – A. 主动监测 – B. 根治性前列腺切除 – C. 外照射放疗+短期ADT – D. 单纯ADT – E. 观察等待

解析： – ❌ A：中危，不适合主动监测 – ✅ B或C：根治手术或放疗均为标准，患者年轻，手术可获长期随访数据 – ❌ D：局限期不用单纯ADT – ❌ E：积极干预优于观察

答案：B（或C，取决于患者意愿）

第3问：若患者选择手术，术中冰冻提示一侧NVB区域可疑侵犯，最佳处理是 – A. 双侧NVB保留 – B. 可疑侧NVB切除，对侧保留 – C. 双侧NVB切除 – D. 中止手术，改放疗 – E. 仅切除前列腺，不清扫淋巴结

解析： – 肿瘤控制优先于功能保留 – 单侧可疑侵犯：该侧切除，对侧保留（对侧功能可部分代偿）

答案：B

案例7-3：mHSPC治疗选择

题干：患者，男，71岁，腰痛3月。PSA 85ng/ml。CT示多发骨转移（脊柱、骨盆>10处），无内脏转移。穿刺：Gleason 4+5=9分。

第1问：肿瘤负荷分类为 – A. 低瘤负荷 – B. 高瘤负荷 – C. 无法分类 – D. 非转移性 – E. 去势抵抗性

解析： – >4处骨转移，且脊柱/骨盆外（假设有）→ 高瘤负荷