第一节 终末期肾病（ESRD）的治疗选择
一、肾脏替代治疗方式比较
| 治疗方式 | 原理 | 优点 | 缺点 | 5年生存率 |
| 血液透析（HD） | 体外循环，弥散/对流清除毒素和水分 | 技术成熟，清除效率高，专业医护监督 | 需频繁往返医院，心血管负担，血管通路问题 | 50-60% |
| 腹膜透析（PD） | 腹膜为半透膜，弥散/对流清除 | 居家进行，保留残余肾功能，血流动力学稳定 | 腹膜炎风险，蛋白质丢失，腹膜功能衰退 | 50-60% |
| 肾移植 | 替代肾脏全部功能 | 最佳生活质量，最长生存期，无需透析 | 供体短缺，免疫抑制风险，手术风险 | 80-90% |
关键原则：肾移植是ESRD患者的最佳治疗选择，有条件者应优先评估移植。
二、透析方式选择决策
1. 腹膜透析优先情况
| 情况 | 理由 |
| 残余肾功能较好 | PD更好地保护残余肾功能 |
| 心血管功能不稳定 | PD血流动力学影响小 |
| 血管通路困难 | 糖尿病血管病变、肥胖 |
| 居住地远离透析中心 | 居家PD便利 |
| 儿童 | 生长发育考虑 |
| 预期移植等待时间短 | 作为桥梁 |
2. 血液透析优先情况
| 情况 | 理由 |
| 腹膜功能丧失 | 多次腹部手术、腹膜粘连 |
| 腹膜感染风险高 | 腹部造瘘、严重营养不良 |
| 高分解代谢状态 | 需要高效清除 |
| 腹膜透析失败 | 超滤衰竭、反复腹膜炎 |
第二节 血液透析通路
一、通路类型与选择（KDOQI指南）
1. 通路类型比较
| 类型 | 建立时间 | 使用寿命 | 并发症 | 首选顺序 |
| 自体动静脉内瘘（AVF） | 6-12周成熟 | 最长（5-10年） | 最少 | 首选（金标准） |
| 移植物内瘘（AVG） | 2-4周可用 | 中等（2-5年） | 感染、血栓 | 次选（AVF失败） |
| 中心静脉导管（CVC） | 即刻可用 | 短期（数周-数月） | 感染、血栓、狭窄 | 最后选择（桥梁或紧急） |
2. AVF建立原则
| 原则 | 内容 |
| 远端优先 | 腕部（桡动脉-头静脉）→肘部（肱动脉-头静脉/贵要静脉）→上臂高位 |
| 非优势侧优先 | 保留优势侧肢体功能 |
| 自体血管优先 | 避免移植物 |
| 提前规划 | CKD 4-5期（eGFR<30）即建立，避免紧急CVC |
3. 常见AVF术式
| 术式 | 位置 | 特点 |
| 桡动脉-头静脉内瘘（Brescia-Cimino） | 腕部鼻烟窝或前臂 | 最经典，成熟后血流量600-1200ml/min |
| 肱动脉-头静脉内瘘 | 肘窝 | 头静脉不足时，血流量大 |
| 肱动脉-贵要静脉转位内瘘 | 肘窝 | 贵要静脉深，需浅表化转位 |
| 尺动脉-贵要静脉内瘘 | 前臂尺侧 | 桡动脉失败时备选 |
二、通路并发症
1. 狭窄与血栓
| 表现 | 诊断 | 处理 |
| 血流量下降，静脉压升高，透析不充分 | 超声、造影 | 经皮球囊扩张（PTA），支架（复发时），手术重建 |
| 急性血栓形成 | 超声 | 溶栓（导管溶栓或药物），手术取栓，重建 |
2. 感染
| 类型 | 表现 | 处理 |
| 局部感染（蜂窝织炎） | 红肿热痛 | 抗生素，引流 |
| 导管相关血流感染 | 发热，血培养阳性 | 拔除导管，抗生素，必要时隧道感染外科清创 |
| 移植物感染 | 移植物周围红肿，脓性分泌物 | 移植物切除，抗生素 |
3. 窃血综合征与心衰
| 并发症 | 机制 | 处理 |
| 窃血综合征 | 远端肢体血流被”窃”入内瘘，缺血疼痛、坏死 | 远端桡动脉结扎（DRAL），流入道限流，重建 |
| 高输出量心衰 | 内瘘血流量过大（>1.5-2L/min） | 限流手术，结扎，改为PD |
第三节 腹膜透析通路
一、导管类型与置入
| 类型 | 特点 | 适应证 |
| Tenckhoff直管 | 经典，2个涤纶套 | 标准选择 |
| 卷曲管（coiled catheter） | 腹腔段卷曲，减少移位 | 移位高风险 |
| 鹅颈管（swan-neck catheter） | 皮下段弯曲，出口向下 | 减少感染，出口护理好 |
| 胸骨前预置管 | 肥胖、腹部手术史 | 替代入路 |
置入方式：开放手术（直视）、腹腔镜（直视+粘连松解）、经皮穿刺（床旁）。
二、腹膜透析相关并发症
1. 腹膜炎（考试重点！）
| 项目 | 内容 |
| 诊断标准 | 透出液浑浊 + 腹痛 + 透出液WBC>100/μl，中性粒细胞>50% |
| 最常见病原菌 | 凝固酶阴性葡萄球菌（接触污染）、金黄色葡萄球菌、链球菌、革兰阴性菌（肠源性） |
| 真菌性腹膜炎 | 少见但严重，常需拔管 |
| 经验治疗 | 腹腔内给药：头孢一代（覆盖G+）+ 氨基糖苷或头孢三代（覆盖G-） |
| 治疗反应评估 | 48-72小时，无效则调整抗生素，培养指导 |
| 拔管指证 | 难治性腹膜炎（5天无效）、真菌性腹膜炎、复发性腹膜炎、隧道感染 |
2. 导管功能障碍
| 问题 | 原因 | 处理 |
| 流出不畅 | 导管移位、网膜包裹、纤维蛋白堵塞 | 造影评估，腹腔镜复位/松解，肝素/尿激酶冲管 |
| 超滤衰竭 | 腹膜高转运、腹膜硬化 | 改为短留腹、APD，或转为HD |
| 疝 | 腹股沟疝、切口疝、脐疝 | 手术修补，暂停PD或改为低容量 |
第四节 肾移植
一、适应证与禁忌证
1. 适应证
| 情况 | 说明 |
| ESRD | eGFR<15ml/min/1.73m²，或<20ml/min伴严重尿毒症症状 |
| 预期生存期>1年 | 移植获益前提 |
| 无绝对禁忌证 | 见下文 |
2. 绝对禁忌证
| 禁忌证 | 理由 |
| 活动性感染 | 免疫抑制加重感染 |
| 未治疗的恶性肿瘤 | 免疫抑制促进肿瘤进展 |
| 严重心肺疾病 | 无法耐受手术 |
| 不可逆的多器官衰竭 | 单一肾移植无法挽救 |
| 活动性 substance abuse | 依从性差 |
| 严重精神疾患 | 无法理解并配合治疗 |
3. 相对禁忌证/需评估情况
| 情况 | 评估/处理 |
| 高龄（>70岁） | 综合评估，可考虑扩大标准供体 |
| 肥胖（BMI>35） | 减重后手术，或选择机器人辅助 |
| 既往恶性肿瘤 | 治愈后等待期（根据肿瘤类型2-5年） |
| 乙型肝炎/丙型肝炎 | 抗病毒治疗，可控后移植 |
| HIV | 病毒控制，CD4>200，可考虑 |
| 糖尿病 | 评估心血管，可考虑胰肾联合移植 |
二、供体类型
| 类型 | 特点 | 优缺点 |
| ** deceased donor（DD）** | 脑死亡或心脏死亡供体 | 等待时间长，但可择期手术 |
| ** living donor（LD）** | 亲属或无关供体 | 等待时间短，HLA匹配好，长期存活率更佳，供体风险 |
| 扩大标准供体（ECD） | >60岁或>50岁+2个心血管危险因素 | 用于老年或病情紧急受者，DGF风险高 |
| 心脏死亡供体（DCD） | 可控心脏死亡后快速获取 | 热缺血时间限制，DGF风险较高 |
三、免疫抑制方案（考试核心！）
1. 诱导治疗（围手术期）
| 药物 | 机制 | 适应证 |
| 巴利昔单抗（Basiliximab） | IL-2受体拮抗剂 | 标准诱导，低/中危排斥风险 |
| 兔抗胸腺细胞球蛋白（rATG） | 多克隆T细胞清除 | 高危（高敏、再移植、DCD/ECD供体）、延迟肾功能（DGF） |
| 阿仑单抗（Alemtuzumab） | 抗CD52，淋巴细胞清除 | 部分中心用于高危或 minimization方案 |
2. 维持治疗（三联方案）
| 药物类别 | 代表药物 | 机制 | 关键不良反应 |
| 钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI） | 他克莫司（Tacrolimus，FK506）、环孢素 | 抑制IL-2产生，T细胞活化 | 肾毒性（慢性）、神经毒性、糖尿病、高血压 |
| 抗代谢药 | 霉酚酸酯（MMF/MPA）、硫唑嘌呤 | 抑制嘌呤合成，淋巴细胞增殖 | 骨髓抑制、胃肠道反应、感染 |
| 糖皮质激素 | 泼尼松 | 广谱抗炎免疫抑制 | 骨质疏松、糖尿病、高血压、肥胖、白内障 |
| mTOR抑制剂 | 西罗莫司、依维莫司 | 抑制mTOR，细胞增殖 | 高脂血症、蛋白尿、延迟伤口愈合 |
标准方案：CNI（他克莫司）+ MMF + 泼尼松，或CNI minimization（撤除或减少激素）。
3. 排斥反应治疗
| 类型 | 表现 | 确诊 | 治疗 |
| 细胞性排斥（TCMR） | 肌酐升高，发热，尿量减少 | 活检：间质浸润，小管炎 | 甲泼尼龙冲击（500mg×3天），rATG（激素抵抗） |
| 抗体介导排斥（ABMR） | 肌酐升高，DSA阳性，移植肾肾病 | 活检：C4d阳性，微血管炎 | 血浆置换+IVIG+利妥昔单抗，或抗C5a（Eculizumab） |
| 混合性排斥 | 两者并存 | 活检 | 联合治疗 |
四、移植并发症
1. 外科并发症（早期）
| 并发症 | 表现 | 处理 |
| 出血 | 引流液多，血红蛋白下降，休克 | 手术探查 |
| 尿瘘 | 引流液肌酐高，切口漏尿 | 引流，支架，手术修补 |
| 淋巴囊肿 | 盆腔囊性肿物，压迫输尿管 | 穿刺引流，硬化剂，手术引流 |
| 输尿管狭窄 | 肾积水，肌酐升高 | 球囊扩张，支架，手术重建 |
| 肾动脉/静脉血栓 | 突发无尿，移植肾肿胀 | 紧急取栓，常需切除 |
| DGF（延迟肾功能恢复） | 术后需透析 | 支持治疗，ATN与排斥鉴别 |
2. 感染（免疫抑制状态下）
| 时间 | 常见感染 | 预防 |
| 0-1月（手术相关） | 伤口感染、肺炎、尿路感染、导管相关 | 围手术期抗生素 |
| 1-6月（机会性感染） | CMV、PCP、真菌、BK病毒 | 复方新诺防PCP，缬更昔洛韦防CMV（高危） |
| >6月（社区获得性） | 普通细菌、病毒，慢性病毒感染（乙肝、丙肝） | 疫苗接种，监测 |
CMV病：发热、白细胞减少、转氨酶升高、肺炎、结肠炎、视网膜炎，缬更昔洛韦治疗。
3. 肿瘤与代谢并发症（长期）
| 并发症 | 机制 | 处理 |
| PTLD（移植后淋巴增殖性疾病） | EBV相关，免疫抑制 | 减免疫抑制，利妥昔单抗，化疗 |
| 皮肤癌 | 紫外线+免疫抑制 | 防晒，定期皮肤科检查 |
| 心血管事件 | 高血压、糖尿病、高血脂 | 综合管理，他汀、ACEI |
| 新发糖尿病 | 他克莫司、激素、体重增加 | 降糖药，胰岛素，调整免疫抑制 |
| 慢性肾病（非移植肾） | CNI肾毒性、高血压 | CNI minimization，ARB/ACEI |
第五节 典型案例分析
案例13-1：透析通路选择
题干： 患者，男，55岁，CKD 5期，eGFR 12ml/min。糖尿病20年，双侧桡动脉钙化明显，头静脉纤细。预计等待肾移植2-3年。
第1问：最佳透析通路策略为 – A. 立即置入中心静脉导管开始HD – B. 尝试自体AVF（桡动脉-头静脉），即使血管条件差 – C. 建立肱动脉-贵要静脉移植物内瘘（AVG） – D. 腹膜透析导管置入 – E. 直接肾移植，不透析
解析： – 血管条件差，AVF成功率低，但AVG也不理想 – 等待2-3年，PD保护残余肾功能，作为桥梁合适 – 糖尿病非PD禁忌
答案：D（或C，若患者拒绝PD）
案例13-2：移植排斥反应处理
题干： 肾移植术后3月，肌酐从基线120μmol/L升至280μmol/L。尿量减少，无发热。他克莫司血药浓度8ng/ml（目标5-8）。超声示移植肾肿大，血流阻力指数升高。
第1问：最可能诊断为 – A. 他克莫司肾毒性 – B. 急性细胞性排斥反应 – C. 尿路梗阻 – D. 移植肾动脉狭窄 – E. 原发病复发
解析： – 浓度在治疗窗，急性升高，排斥更可能 – 确诊需活检
答案：B（最可能，需活检确认）
第2问：确诊排斥后，首选治疗为 – A. 增加他克莫司剂量 – B. 甲泼尼龙500mg静脉冲击×3天 – C. 立即血浆置换 – D. 移植肾切除 – E. 改为环孢素
解析： – 急性细胞性排斥标准治疗：激素冲击
答案：B
案例13-3：PTLD识别
题干： 肾移植术后2年，EBV血清学阴性受者，接受EBV阳性供体。现发热、咽痛、颈部淋巴结肿大2周。血EBV-DNA载量高。
第1问：最可能诊断为 – A. 普通上呼吸道感染 – B. CMV病 – C. 移植后淋巴增殖性疾病（PTLD） – D. 结核 – E. 急性排斥反应
解析： – EBV不匹配，高危，淋巴结肿大，典型PTLD表现
答案：C
第2问：关键处理措施为 – A. 增加免疫抑制剂量控制炎症 – B. 减少或撤除免疫抑制，利妥昔单抗 – C. 抗病毒治疗（更昔洛韦） – D. 淋巴结活检后化疗 – E. 移植肾切除
解析： – PTLD首要：减免疫抑制，多数早期病例可控制 – 利妥昔单抗用于B细胞型 – 活检明确病理
答案：B
本章核心要点总结
| 主题 | 关键决策点 | 考试陷阱 |
| 透析通路 | AVF金标准，提前6-12月建立，远端优先 | 紧急CVC作为长期通路（错误） |
| 腹膜炎 | 透出液浑浊+WBC>100，G-菌+G+覆盖，真菌/难治拔管 | 全身静脉用药为主（错误，腹腔内给药） |
| 移植适应证 | ESRD，无活动性感染/肿瘤，预期生存>1年 | 高龄绝对禁忌（相对，可评估） |
| 免疫抑制 | 他克莫司+MMF+激素标准，排斥：激素冲击，ABMR：血浆置换+IVIG | CNI肾毒性 vs 排斥鉴别不清（活检！） |
| 感染时间窗 | 0-1月手术相关，1-6月机会性（CMV/PCP），>6月社区 | CMV预防仅低危（错误，高危需预防） |
| PTLD | EBV相关，减免疫抑制是首要 | 增加免疫抑制（致命错误） |
关键数字记忆卡：
– AVF成熟时间：6-12周，血流量600-1200ml/min
– 腹膜炎诊断：WBC>100/μl，中性粒细胞>50%
– 他克莫司目标浓度：早期8-12ng/ml，维持期5-8ng/ml
– CMV预防：高危（D+/R-）6个月
– PTLD：EBV不匹配，减免疫抑制是首要