14.1 输尿管镜技术的发展与RIRS定位
逆行肾内外科（retrograde intrarenal surgery，RIRS）的问世，并非源于某一项器械的突发突破，而是输尿管镜技术历经长期演进后的必然成果。从最初仅能实现“观察与疏通”功能的半硬镜，到如今可在肾盏内开展精细操作的电子软镜，输尿管镜技术的日趋成熟，标志着尿石外科已从“通道主导”的时代，迈入“路径与压力管理主导”的全新阶段。
14.1.1 从硬镜到软镜的演变
（一）半硬输尿管镜：奠基阶段的工具
半硬输尿管镜作为现代输尿管镜技术的起点，具有不可替代的核心价值：其一，成功建立了经自然腔道进入上尿路的基本路径，为后续相关操作奠定了基础；其二，实现了输尿管结石的直视处理，让医生能够精准观察结石情况并进行针对性操作；其三，明确了输尿管黏膜的耐受范围与损伤边界，为临床操作提供了安全参考依据。
然而，受其结构特点的限制，半硬输尿管镜的应用存在明显局限：弯曲能力有限，难以进入肾盏系统进行操作；操作范围主要集中在输尿管中下段，对于上段及肾内结石难以触及；面对肾内结石，往往只能“到此为止”，无法进行进一步的有效处理。
因此，在半硬镜时代，结石治疗形成了明确的逻辑：输尿管结石依靠半硬镜进行处理，而肾结石则需借助体外冲击波碎石或经皮肾镜碎石术来治疗。
（二）可弯曲软镜：RIRS成为可能的关键节点
可弯曲输尿管软镜的发展，彻底改变了结石外科的治疗格局。其技术发展经历了三次关键跃迁：
- 机械弯曲能力提升：软镜的主动弯曲角度不断增大，能够顺利进入下盏、狭窄肾盏等以往难以触及的区域，极大地拓展了操作范围。
- 光学系统升级：从传统的纤维软镜发展为电子软镜，图像的清晰度和辨识度得到了显著提高，使医生在操作过程中能够更清晰地观察病变部位，为精准操作提供了有力支持。
- 工作通道与器械协同优化：激光光纤、提篮、导丝等器械与软镜的兼容性大幅提升，肾内操作不再是“试探式”的盲目操作，而是更加精准、高效的靶向治疗。
这一系列的技术进步，使得“不建立经皮通道，也能完成肾内结石处理”这一此前难以实现的理念成为现实，为RIRS技术的诞生奠定了坚实的技术基础。
（三）从“能进去”到“能一次做好”
早期软镜的应用，更多地停留在“技术展示”层面，存在诸多不足：操作时间长，患者需承受较长时间的手术创伤；清石效率低，治疗效果不尽如人意；并发症风险不可忽视，给患者的术后恢复带来了隐患。
随着医疗技术的不断发展，以下关键要素逐渐成熟，推动RIRS从“可行技术”转变为可复制、可推广的标准化治疗策略：
- 输尿管鞘（UAS）的规范应用：为肾内操作提供了稳定的通道，有效降低了手术风险，提高了操作的安全性和便捷性。
- 激光碎石策略的系统化：形成了一套科学、规范的激光碎石方案，根据结石的大小、硬度、位置等因素，精准选择碎石参数和策略，提高了碎石效率和清石率。
- 肾内压力管理理念的引入：通过有效的压力控制，避免了肾内高压带来的一系列并发症，保障了手术的安全性。
14.1.2 RIRS在尿石治疗中的角色
（一）RIRS与PCNL：不是替代，而是分工
经皮肾镜碎石术（PCNL）在尿石治疗中仍占据重要地位，尤其适用于以下情况：大体积结石，此类结石往往难以通过其他微创方式彻底清除；鹿角形结石，因其形状特殊、治疗难度大，PCNL是目前公认的核心治疗手段；高负荷感染性结石，需要快速、有效地清除结石，控制感染。
但PCNL也存在明确的代价：需要建立人工通道，对患者的肾脏和周围组织造成一定的创伤；存在出血与周围脏器损伤的风险，手术安全性相对较低；术后患者恢复负担较重，住院时间较长。
相比之下，RIRS具有显著的优势：无需建立经皮通道，通过自然腔道完成肾内操作，创伤极小；以更低的创伤实现“足够彻底”的清石效果，患者术后恢复快，住院时间短。
关键区别不在于“谁更强”，而在于“谁更合适”。临床医生需根据患者的具体情况，如结石大小、位置、数量、患者的身体状况等，综合评估后选择最适合的治疗方案。
（二）RIRS与ESWL：从被动等待到主动清除
体外冲击波碎石（ESWL）曾在中小结石治疗中长期占据重要位置，但随着临床应用的不断深入，其局限性逐渐显现：清石率受结石成分与解剖结构影响显著，对于一些特殊成分的结石（如胱氨酸结石）和解剖异常的患者，治疗效果不佳；多次治疗后仍有残石的情况较为常见，患者需要承受多次治疗的痛苦和费用；“碎而不出”的问题突出，碎石后结石碎片排出困难，可能导致尿路梗阻等并发症。
与ESWL相比，RIRS具有明显的优势：能够实现即时碎石、即时评估，医生在手术过程中可以实时观察碎石效果，并根据情况及时调整治疗策略；对结石成分不敏感，无论是何种成分的结石，都能取得较好的碎石效果；对解剖异常的适应性更强，能够应对各种复杂的尿路解剖结构，有效清除结石。
因此，在具备条件的医疗中心，RIRS正逐步成为中小负荷肾结石的主动干预方案，为患者提供更高效、更优质的治疗选择。
（三）明确一个核心定位
RIRS的定位必须清晰：它不是“小PCNL”，而是一种以路径管理和压力控制为核心的肾内微创策略。
它强调的不是“进入肾脏有多难”，而是如何安全进入、如何高效操作、如何一次完成而不过度治疗。这一定位决定了RIRS后续所有技术细节的选择逻辑，为临床实践提供了明确的指导方向。
本节要点小结
- 输尿管镜技术的持续发展，是RIRS出现的坚实技术基础。
- 软镜的出现与电子化升级，使肾内精细操作成为可能，推动了RIRS技术的成熟与推广。
- 在尿石治疗中，RIRS承担着低创伤、高一致性的一期解决角色，为患者提供了一种安全、高效的治疗选择。
- 明确定位是避免技术滥用与并发症发生的前提，临床医生需严格把握RIRS的适用范围和治疗指征。
14.2 适应证与患者选择
RIRS的成功，并非取决于软镜的弯曲角度大小或激光的先进程度，而首先取决于患者的正确选择。在现代尿石治疗体系中，RIRS是一种高度依赖适应证判断的技术，其疗效与安全边界往往在术前就已基本确定。错误的患者选择，是RIRS并发症的主要来源。因此，严格把握适应证，科学选择患者，是确保RIRS治疗成功的关键。
14.2.1 理想适应证
所谓“理想适应证”，并非指“只能做RIRS”，而是指在安全性、清石率与创伤控制之间，RIRS具有综合优势的情形。
（一）中小体积肾结石
一般认为，结石最大径≤20mm、总结石负荷中等、非完全铸型结石，是RIRS最稳定、最具可预测性的适应证。
其优势主要体现在：一期清石率高，能够在一次手术中有效清除大部分结石，减少患者的手术次数；手术时间可控，不会因结石过大或过于复杂而导致手术时间过长，降低了手术风险；并发症发生率低，由于创伤小、操作精准，术后患者出现出血、感染等并发症的概率较低。
对于多发但总负荷不大的肾结石，RIRS往往优于反复ESWL治疗。反复ESWL治疗不仅会增加患者的治疗时间和费用，还可能因多次冲击波冲击对肾脏造成潜在损伤，而RIRS能够一次性清除多个结石，治疗效果更确切。
（二）下盏结石
下盏结石是ESWL疗效不佳的经典场景，主要原因包括：下盏—肾盂夹角小，结石碎片排出路径狭窄；引流条件差，尿液排出不畅，不利于结石碎片的冲刷排出；碎石后排出困难，容易导致结石碎片在肾盂内积聚，形成新的结石。
在具备良好软镜弯曲能力与激光平台的前提下，RIRS可以直接进入下盏，对结石进行精准碎石或转移结石位置，明显提高实际清石率。因此，下盏结石不是RIRS的禁区，而是其优势领域之一。
（三）高风险或不宜建立经皮通道的患者
此类患者包括但不限于：高龄患者，由于身体机能下降，对手术创伤的耐受能力较弱，建立经皮通道的风险较高；抗凝或抗血小板治疗患者，手术过程中出血风险增加，经皮肾镜手术的创伤可能导致严重出血；合并严重心肺基础疾病者，手术麻醉风险高，经皮肾镜手术的创伤可能加重患者的心肺负担；肥胖或体表解剖条件不利者，经皮肾镜手术中穿刺定位难度大，建立通道的成功率低，且并发症风险较高。
在上述人群中，PCNL的出血与围手术期风险明显升高，而RIRS通过自然腔道完成治疗，总体创伤更低、恢复更快，能够有效降低手术风险，为此类患者提供安全、可行的治疗选择。
（四）解剖或既往手术史复杂的患者（选择性）
如肾盂输尿管连接部轻度异常、既往开放或经皮手术史、肾脏位置异常但输尿管通畅的患者。
此类患者的尿路解剖结构相对复杂，传统治疗方式往往面临较大挑战。在充分影像评估与路径预判的前提下，RIRS可作为个体化解决方案。通过软镜的灵活操作，能够适应复杂的解剖结构，精准到达结石部位并进行治疗，提高治疗成功率。
14.2.2 相对禁忌证
RIRS并非“风险可无限压缩”的技术，以下情况若处理不当，并发症发生率将显著上升，需谨慎选择或避免使用RIRS。
（一）输尿管狭窄或条件不佳
主要表现为输尿管直径明显不足、走形扭曲、僵硬、既往狭窄史或炎症后改变。
在此情况下，强行进镜或盲目置入输尿管鞘，容易导致输尿管黏膜撕裂、术后狭窄等严重并发症。“进不去”本身就是重要的风险信号，临床医生需充分评估输尿管条件，对于输尿管狭窄严重或条件极差的患者，应避免使用RIRS，选择其他更合适的治疗方式。
（二）感染未控制的结石
包括活动性感染、脓尿、影像提示感染性结石的患者。
RIRS在高压灌注环境下，极易造成细菌与内毒素反流，引发快速进展的脓毒症，严重威胁患者的生命安全。因此，对于感染未控制的结石患者，应遵循“先引流、先控制感染，必要时分期处理”的原则。待感染得到有效控制后，再评估是否可行RIRS治疗，切不可为追求一次性清石而忽视患者的安全。
（三）结石负荷明显超出RIRS合理范围
如结石直径明显>20–25mm、多发肾盏结石且结石分散、手术时间预期过长的患者。
此时，即使技术上“可以做”，也应警惕手术疲劳、肾内高压累积、并发症概率递增等风险。“能做”不等于“该做”，对于结石负荷过大的患者，PCNL等其他治疗方式可能更为合适，能够在更短的时间内有效清除结石，降低手术风险。
14.2.3 技术选择与患者沟通的原则
在RIRS患者选择中，必须强调以下三点：
- 技术选择应以患者获益最大化为目标，综合考虑患者的病情、身体状况、治疗需求等因素，选择最适合患者的治疗方案，而不是盲目追求先进技术。
- 避免因设备先进而扩大适应证，严格把握RIRS的适用范围，杜绝技术滥用，确保治疗的安全性和有效性。
- 术前需充分告知患者一期与分期治疗的可能性，让患者了解治疗过程中可能出现的情况及应对方案，尊重患者的知情权和选择权。
对患者而言，最重要的并非“一次做完”，而是安全完成治疗，并为下一步治疗保留选择空间。临床医生应与患者进行充分沟通，根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案，确保治疗效果的同时，最大限度地保障患者的安全。
本节要点小结
- RIRS高度依赖适应证判断，正确选择患者是治疗成功的前提。
- 中小负荷肾结石与下盏结石是RIRS的核心优势领域，在这些情况下，RIRS能够取得较好的治疗效果。
- 输尿管条件与感染状态是限制RIRS应用的关键因素，临床医生需严格评估，避免在禁忌证情况下使用RIRS。
- 理性选择患者，是RIRS实现“低创伤、高一致性”治疗效果的前提，也是降低并发症发生率的重要保障。
14.4 输尿管鞘（UAS）的使用策略
输尿管鞘（ureteral access sheath，UAS）是RIRS发展过程中出现的重要辅助器械，其核心价值并不在于“让手术更快”，而在于为肾内操作创造一个可控、低压、可重复进出的工作通道。
然而，UAS并非RIRS的必需条件。是否使用、如何使用UAS，直接反映了术者对路径管理与安全边界的理解深度。UAS是一种“策略性选择”，而不是“流程性动作”，临床医生需根据患者的具体情况和手术需求，综合评估后决定是否使用UAS及如何使用。
14.4.1 UAS的优势
（一）降低肾内压力：最核心价值
在RIRS过程中，持续灌注是不可避免的。若缺乏有效的回流通道，肾盂内压力容易升高，进而导致细菌与内毒素反流、肾盂—肾静脉反流、感染与脓毒症风险增加等一系列严重后果。
UAS的存在能够提供稳定的灌注回流通道，明显降低平均肾内压力，扩大安全操作时间窗，有效避免因肾内高压引发的并发症。从安全角度看，UAS首先是“控压工具”，其在降低手术风险方面的作用至关重要。
（二）提高操作效率与镜体保护
UAS的使用使得软镜可多次进出而不反复摩擦输尿管，减少了输尿管黏膜损伤的风险；同时，结石碎片的排出、提篮的反复操作也更加顺畅，避免了因通道狭窄或不稳定导致的操作困难。
这不仅缩短了单次操作时间，提高了手术效率，还减少了软镜的损耗，延长了软镜的使用寿命，降低了医疗成本。
（三）提高手术的可控性
在复杂RIRS手术中，UAS的使用可以保持视野相对稳定，减少因软镜进出或操作过程中导致的视野晃动；同时，也能减少突发进镜困难的情况，提高术中决策的从容度。
UAS让手术“更可预期”，有助于术者更好地掌控手术进程，提高手术的安全性和有效性。
14.4.2 UAS的风险
（一）输尿管损伤
UAS最主要的风险仍然是输尿管黏膜撕裂、壁内血肿、术后狭窄等输尿管损伤。这些风险与以下因素高度相关：鞘直径过大，与输尿管直径不匹配，容易对输尿管黏膜造成压迫和损伤；输尿管条件评估不足，对于输尿管狭窄、扭曲等情况未充分了解，强行置入UAS容易导致损伤；强行置入，在置入过程中遇到阻力时未及时停止，而是暴力推进，极易造成输尿管损伤。
多数严重损伤发生在“不该用却用了”的情况下，因此，临床医生需严格评估患者的输尿管条件，合理选择UAS的尺寸，规范置入操作，避免因不当使用UAS导致输尿管损伤。
（二）“安全感错觉”
UAS可能带来的隐性风险是“安全感错觉”。部分术者可能会因为使用了UAS而低估肾内压力变化，进而延长手术时间、忽视冲洗强度控制，导致肾内高压等并发症的发生。
需要明确的是，UAS不能替代对压力的主动管理。即使使用了UAS，术者仍需密切监测肾内压力变化，合理控制冲洗强度和手术时间，确保手术安全。
14.4.3 UAS的选择与置入原则
（一）尺寸选择原则
UAS尺寸选择的基本原则为：尽可能选择最小可满足需求的尺寸，不追求“越粗越好”。
常见的选择策略包括：常规RIRS手术，可选择较小直径的UAS，既能满足手术需求，又能减少对输尿管的损伤；对于预计碎石量大或需要频繁进出软镜的手术，可适当放大UAS尺寸，但需谨慎评估，确保输尿管能够耐受。
尺寸选择本质上是风险—收益的平衡，临床医生需综合考虑手术需求和患者的输尿管条件，选择最适合的UAS尺寸。
（二）置入技术要点
规范置入UAS应遵循以下要点：在导丝引导下置入，确保置入方向正确；全程感知阻力变化，若遇到明显阻力，应暂停置入，评估原因，不可暴力推进；遇明显阻力应立即停止，避免强行置入导致输尿管损伤。
任何情况下，都禁止暴力推进UAS，这是避免输尿管损伤的关键。
（三）何时应放弃UAS
以下情况应果断放弃UAS：输尿管阻力明显，置入困难；置入过程中出现疼痛或出血提示，提示可能存在输尿管损伤；影像或既往史提示高风险，如输尿管严重狭窄、既往输尿管手术史等。
在此情况下，可选择无鞘软镜操作，或预置支架，待输尿管条件改善后，择期再行RIRS手术。放弃UAS并非退缩，而是成熟术者根据患者具体情况做出的理性选择，是保障患者安全的重要举措。
14.4.4 临床策略总结
UAS使用的决策逻辑可概括为：不是“要不要用”，而是“值不值得用”；安全性优先于效率；术前评估决定80%的使用合理性。
临床医生在决定是否使用UAS时，需综合考虑患者的输尿管条件、结石情况、手术难度等因素，权衡使用UAS的收益与风险，做出最有利于患者的选择。
本节要点小结
- UAS的核心价值在于控压与通道稳定，能够有效降低肾内压力，提高手术的安全性和可控性。
- 使用不当可能导致严重输尿管损伤，临床医生需严格遵循UAS的选择与置入原则，避免并发症的发生。
- 尺寸选择与置入技术是安全使用UAS的关键，需根据患者的具体情况合理选择UAS尺寸，规范置入操作。
- UAS是RIRS的可选工具，而非必需步骤，临床医生应根据手术需求和患者情况，灵活决定是否使用UAS。
14.5 电子软镜与一次性软镜的选择
随着RIRS技术的普及，输尿管软镜已从单一的“高端设备”演变为尿石治疗中心运行体系的重要组成部分。在现代尿石中心中，选择何种软镜，并不只是器械问题，而是感染控制、培训效率与整体成本结构的综合决策。软镜的选择，反映的是一个中心的成熟度，而不是技术水平高低。
14.5.1 可重复使用电子软镜
（一）技术优势
可重复使用电子软镜在成像质量方面仍具有明显优势：分辨率高，能够清晰显示肾脏内部的细微结构和结石情况；色彩还原度好，便于医生准确判断病变部位的组织形态；细节辨识能力强，有助于发现细小的结石和潜在的病变。
在复杂肾盏结构、细小残石识别方面，高质量的画面能够提高操作精度，为医生的精准治疗提供有力支持。
（二）使用与维护成本
可重复使用软镜的真实成本，并不止于购置价格，还包括消毒与再处理流程的成本、维修费用、镜体折旧等。
在高手术量中心，由于软镜的使用频率高，单次使用成本可被显著摊薄，经济性逐渐显现；但在低手术量中心，软镜的维护成本与风险比例升高，可能导致总体治疗成本增加。因此，“买得起”不等于“养得起”，临床中心需根据自身的手术量和经济实力，综合评估可重复使用电子软镜的使用成本。
（三）对术者的要求
可重复使用软镜通常操作反馈更“真实”，能够让术者更精准地感知手术操作的力度和效果；但同时，镜体相对娇贵，容易因操作不当或维护不善导致损坏。
因此，可重复使用软镜更适合经验丰富的术者，他们能够熟练掌握软镜的操作技巧，减少操作失误对软镜的损坏；同时，也需要有稳定的维护团队，确保软镜的消毒、维修等工作能够规范进行，延长软镜的使用寿命。
14.5.2 一次性电子软镜
（一）感染控制优势
一次性软镜最大的优势在于感染控制：避免了交叉感染的风险，由于每次手术使用全新的软镜，无需进行复杂的消毒流程，从根本上杜绝了因消毒不彻底导致的交叉感染；不依赖复杂消毒流程，减少了消毒环节可能出现的失误和风险；特别适用于感染风险较高的患者，如感染性结石患者、免疫功能低下患者等，能够有效降低术后感染的发生率。
在当前强调医院感染控制的大背景下，一次性软镜具有重要的现实意义。
（二）学习曲线与可及性
一次性软镜通常具备操作反馈一致的特点，无论术者的经验水平如何，都能获得相对稳定的操作体验；同时，由于是一次性使用，无需担心损坏，术者在操作过程中可以更加放心大胆地进行尝试和练习。
这使其非常适合初学者培训，有助于缩短初学者的学习曲线，提高培训效率；同时，也适用于新开展RIRS的中心，能够降低技术开展初期因设备损坏带来的风险和成本，提高技术的可及性。
（三）成本结构特点
一次性软镜的成本具有明确的单次费用，不存在维修、折旧等额外成本。
在以下场景中具有明显优势：低—中等手术量中心，由于手术量相对较少，可重复使用软镜的维护成本较高，一次性软镜能够有效降低总体治疗成本；感染结石或复杂病例，使用一次性软镜可以避免交叉感染，提高治疗的安全性；教学与培训场景，能够为初学者提供稳定、安全的操作平台，提高培训效果。
14.5.3 成本—效果分析与使用策略
（一）不同中心的现实选择
| 中心类型 | 推荐策略 |
| 高负荷尿石中心 | 以可重复使用软镜为主，一次性软镜作为补充。高手术量能够摊薄可重复使用软镜的维护成本，同时，对于感染风险较高或特殊复杂病例，可使用一次性软镜作为补充，兼顾治疗效果、感染控制和成本效益。 |
| 中低负荷中心 | 一次性软镜为主，降低维护压力。中低手术量情况下，可重复使用软镜的维护成本相对较高，使用一次性软镜能够避免复杂的消毒、维修流程，降低维护压力和成本，同时保证治疗的安全性和有效性。 |
| 新开展RIRS中心 | 一次性软镜优先，平滑学习曲线。新开展RIRS技术的中心，术者经验相对不足，使用一次性软镜可以减少设备损坏的风险，同时，稳定的操作反馈有助于术者快速掌握操作技巧，平滑学习曲线，提高技术开展的成功率。 |
（二）混合使用模式
越来越多的临床中心采用“主力镜 + 备用一次性镜”的混合使用模式。
这种模式主要用于以下情况：感染高风险病例，如感染性结石患者、免疫功能低下患者等，使用一次性软镜可以有效降低交叉感染的风险；预期操作复杂或镜体负荷大的手术，使用一次性软镜可以避免因手术难度大、操作时间长导致的镜体损坏，降低医疗成本。
这是目前最符合现实的折中方案，能够兼顾治疗效果、感染控制、成本效益和技术培训等多方面的需求。
（三）避免两个极端
在软镜选择过程中，需避免两个极端：一是为追求画质而忽视感染与成本，过度依赖可重复使用电子软镜，而忽视了交叉感染的风险和高昂的维护成本；二是为压低成本而牺牲操作稳定性，盲目选择一次性软镜，而忽视了其在成像质量和操作反馈方面可能存在的不足，影响治疗效果。
软镜选择的目标是系统最优，而非单点最优，需综合考虑感染控制、治疗效果、成本效益、技术培训等多方面因素，做出最合理的选择。
本节要点小结
- 可重复使用软镜在画质与精细操作上仍具优势，适用于高手术量中心和经验丰富的术者。
- 一次性软镜在感染控制与学习曲线方面表现突出，适用于中低手术量中心、新开展RIRS的中心和感染高风险病例。
- 不同中心应根据手术量与资源配置制定个性化的软镜选择策略，兼顾各方面需求。
- 混合模式是当前最现实、最成熟的选择，能够在多种需求之间取得平衡，为患者提供高质量的治疗服务。
14.6 激光碎石策略与参数设置
在RIRS中，激光并不是单纯的“碎石工具”，而是直接决定手术时间、肾内压力累积以及一期清石可能性的核心变量。不同碎石策略的选择，本质上是效率、安全与残石管理之间的权衡。成熟的RIRS术者，一定是“先选策略，再调参数”，根据患者的具体情况和手术需求，制定科学合理的激光碎石方案。
14.6.1 粉尘化碎石（Dusting）策略
（一）策略理念
粉尘化碎石的目标是将结石击碎为极细小的碎屑，使其能够依赖自然排石排出体外，尽量减少提篮操作。
这一策略强调连续、稳定的碎石过程，通过持续的激光照射，将结石逐步击碎为微小颗粒；同时，尽量减少器械更换，降低手术操作的复杂性；此外，较低的肾内操作复杂度也有助于减少手术创伤和并发症的发生。
（二）典型参数特征
粉尘化碎石的常见参数设置特点为低能量（单次能量较低）、高频率（单位时间脉冲数高）。
这种参数设置的结果是反冲力小，能够减少结石在碎石过程中的位移，避免结石碎片进入其他肾盏或输尿管，提高碎石效率；同时，视野相对稳定，便于术者观察碎石效果，及时调整操作策略。
粉尘化碎石适合“能等得起”的结石，即患者能够耐受较长时间的排石过程，且结石位置相对固定，不易因排石过程引发严重的尿路梗阻等并发症。
（三）适用情形与局限
粉尘化碎石适用于以下情况：中小体积结石，此类结石更容易被击碎为微小颗粒，自然排石效果较好；结石硬度中等，对于过于坚硬的结石，粉尘化碎石的效率较低；肾盏空间相对充足，能够为结石碎片的排出提供足够的通道。
但其也存在一定的局限：操作时间可能较长，由于需要将结石击碎为极细小的颗粒，往往需要较长时间的激光照射；对下盏引流条件依赖较大，下盏结石碎片的排出相对困难，若引流条件不佳，可能导致结石碎片积聚；残留微碎石不可避免，尽管结石被击碎为微小颗粒，但仍可能有部分微碎石残留于肾脏内，需要患者在术后通过大量饮水等方式促进排出。
14.6.2 分块取石（Fragmentation + Basket）策略
（一）策略理念
分块取石强调主动将结石击碎为可控大小的碎块，然后通过提篮直接取出，以降低残石率。
这一策略更接近“我现在就要把石头清干净”的治疗目标，通过将结石击碎为较大的碎块，便于提篮抓取和取出，能够在较短的时间内清除大部分结石，提高清石率。
（二）典型参数特征
分块取石的参数特点通常为较高单次能量、相对较低频率。
这种参数设置的效果是碎石速度快，能够在较短的时间内将结石击碎为较大的碎块；碎块明确，便于术者观察和抓取；但同时，反冲力更明显，容易导致结石碎块的位移，增加提篮抓取的难度。
分块取石换的是时间与操作强度，能够在较短的时间内完成碎石和取石操作，但手术操作的强度相对较大，对术者的操作技巧要求较高。
（三）适用情形与风险
分块取石适用于以下情况：单发结石，此类结石更容易被击碎为单一的碎块，便于提篮取出；结石位置利于提篮操作，如位于肾盂或中上盏的结石，提篮能够更方便地到达并抓取结石碎块；追求低残石率的场景，如患者对残石的耐受性较差，或残石可能引发严重并发症的情况。
但其也存在一定的风险：频繁进出软镜，为了抓取结石碎块，需要多次将提篮伸入和取出肾脏，增加了软镜进出输尿管的次数，容易导致输尿管黏膜损伤；肾内压力波动，在提篮抓取和取出结石碎块的过程中，可能会暂时堵塞输尿管，导致肾内压力升高；输尿管与肾盏黏膜刺激增加，多次的器械操作会对输尿管和肾盏黏膜造成一定的刺激，可能引发术后疼痛、血尿等不适症状。
14.6.3 TFL在RIRS中的应用优势
（一）物理特性带来的改变
铥光纤激光（TFL）相较传统钬激光，具有明显的物理特性优势：更低的碎石反冲，能够减少结石在碎石过程中的位移，提高碎石效率；更精细的能量控制，便于术者根据结石的具体情况调整激光能量，实现精准碎石；更稳定的粉尘化效果，能够将结石更均匀地击碎为微小颗粒，有利于自然排石。
这些物理特性的改变使得粉尘化策略更高效，能够在更短的时间内完成结石的粉尘化碎石；同时，也让下盏碎石更可控，减少了下盏结石碎片排出困难的问题。
（二）对策略选择的影响
TFL并未“消灭”分块取石策略，但显著拓宽了粉尘化的适用范围。对于一些以往需要采用分块取石策略的结石，如较大体积或较坚硬的结石，使用TFL进行粉尘化碎石也能够取得较好的效果；同时，TFL也降低了肾内操作难度，让术者在碎石过程中能够更好地控制结石，减少并发症的发生。
TFL改变的是“边界”，而不是“原则”，临床医生仍需根据患者的具体情况和手术需求，选择合适的碎石策略，不能单纯依赖TFL的技术优势而忽视了策略选择的重要性。
14.6.4 策略组合与动态调整
在实际RIRS手术中，单一的碎石策略往往并不足够。为了达到最佳的治疗效果，术者需要根据结石的大小、硬度、位置、数量等具体情况，灵活组合不同的碎石策略，并进行动态调整。
常见的成熟做法包括：先采用粉尘化碎石策略缩小结石体积，将较大的结石击碎为较小的颗粒；然后，对于一些关键的结石碎片，采用分块取石策略，通过提篮直接取出，降低残石率；对于下盏结石，可先将结石转移至肾盂或中上盏等更利于碎石和排石的位置，再进行碎石操作。
策略切换是术者经验的重要体现，能够根据手术过程中的实际情况及时调整治疗方案，提高手术的安全性和有效性。
14.6.5 参数设置的总体原则
无论使用何种激光平台，参数设置均应遵循以下总体原则：从保守参数开始，避免一开始就使用过高的能量或频率，减少对肾脏和周围组织的损伤；根据结石反应逐步调整，在手术过程中密切观察结石的碎石效果，根据结石的硬度、大小等情况，逐步调整激光参数，以达到最佳的碎石效果；避免长时间高压、高能操作，长时间的高压、高能激光照射可能会导致肾内压力升高、肾脏组织损伤等并发症，需严格控制手术时间和激光使用强度。
参数不是“越猛越好”，而是“够用就好”，临床医生需在保证碎石效果的前提下，最大限度地降低手术风险，保护患者的肾脏功能。
本节要点小结
- 激光策略选择直接影响清石效率与安全性，术者需根据患者的具体情况和手术需求，制定科学合理的碎石策略。
- 粉尘化与分块取石各有适用场景，临床医生需灵活选择，充分发挥两种策略的优势。
- TFL提升了粉尘化的可控性，但不改变决策逻辑，仍需以患者的具体情况为依据选择合适的碎石策略。
- 成熟术者善于策略组合与动态调整，能够根据手术过程中的实际情况及时调整治疗方案，提高手术的成功率。
14.7 肾内压力管理与感染防控
在RIRS相关并发症中，感染性并发症的发生并非偶然。大量研究与临床经验均表明，其核心诱因并非“是否使用了软镜”，而是肾内压力是否被有效控制。肾内压力是RIRS中最重要、却最容易被忽视的生理变量，有效控制肾内压力是预防感染性并发症、保障手术安全的关键。
14.7.1 肾内高压的危害：从力学问题到系统性风险
（一）肾内高压的形成机制
在RIRS过程中，肾内压力升高主要来源于三个方面：持续灌注冲洗，为了保持手术视野清晰，需要持续向肾脏内灌注液体；回流受限，由于输尿管狭窄、结石堵塞或UAS使用不当等原因，灌注液的回流受到阻碍；手术时间延长，长时间的手术操作会导致灌注液在肾脏内不断积聚，进而引起肾内压力升高。
当灌注速度超过回流能力时，肾内压力不可避免地上升，若不能及时有效控制，将引发一系列严重的病理后果。
（二）高压导致的病理后果
肾内高压可引发肾盂—肾静脉反流、肾盂—肾淋巴反流、肾盂—肾间质反流等多种反流现象。
这些反流现象的直接后果是细菌、内毒素快速进入体循环，诱发术后高热、寒战等感染症状，严重者甚至会进展为脓毒症，威胁患者的生命安全。因此，感染并非术后“偶发事件”，而是压力失控的必然结果，有效控制肾内压力是预防感染性并发症的核心。
（三）哪些患者对高压更敏感
以下人群对肾内高压尤为敏感：合并感染或菌尿患者，体内本身存在细菌，肾内高压容易导致细菌扩散，引发严重感染；感染性结石患者，结石本身含有大量细菌，肾内高压会促进细菌和内毒素的释放与扩散；免疫功能低下者，如糖尿病患者、长期服用免疫抑制剂患者等，身体的抗感染能力较弱，一旦发生感染，病情往往进展迅速，难以控制；肾功能受损患者，肾脏的调节功能和代偿能力下降，肾内高压会进一步加重肾脏损伤，影响肾功能恢复。
在这些患者中，控压的重要性成倍放大，临床医生需采取更加严格的压力控制措施，确保手术安全。
14.7.2 肾内压力控制的核心策略
（一）输尿管鞘（UAS）的作用
如前所述，UAS通过提供稳定的回流通道，能够有效减少压力峰值，是目前最常用的控压手段之一。
但必须强调的是，UAS并不能“自动控压”，若冲洗强度过大或UAS置入不当，仍然可能导致肾内高压。因此，在使用UAS的同时，还需配合其他压力控制措施，如合理调整冲洗强度、控制手术时间等，才能实现有效的肾内压力控制。
（二）冲洗系统的管理原则
冲洗强度应遵循“低压、持续、足够清晰即可”的原则，避免为了追求视野清晰而盲目提高冲洗压力。
手动加压反复冲洗容易导致肾内压力急剧升高，增加并发症的发生风险，应尽量避免；相反，应采用持续、低压的冲洗方式，既能保持视野清晰，又能有效控制肾内压力。清晰视野不是靠“冲”，而是靠策略，术者可以通过调整患者体位、优化手术路径等方式，在低压冲洗的情况下获得清晰的手术视野。
（三）负压或引流辅助系统
在部分医疗中心，负压辅助系统被用于RIRS手术中，以增强灌注液的回流，稳定肾内压力。
但其使用前提是充分理解系统工作原理，避免因负压过大造成肾脏黏膜损伤。负压辅助系统是一种辅助控压工具，不能替代其他压力控制措施，临床医生需根据患者的具体情况和手术需求，合理选择是否使用负压辅助系统。
（四）时间管理：最容易被忽视的控压手段
肾内压力的风险并非只与瞬时峰值相关，还与高压持续时间密切相关。长时间的高压状态会导致肾脏组织损伤、细菌扩散等一系列严重后果。
因此，在RIRS手术中，应严格控制手术时间，避免无效操作，对于手术难度较大、预计手术时间较长的患者，可考虑分期手术，以减少单次手术的高压持续时间。延长手术时间本身就是一种“压力累积”，会显著增加并发症的发生风险，临床医生需高度重视手术时间的管理。
14.7.3 感染防控的系统化策略
（一）术前控制是第一道防线
术前感染控制是预防术后感染性并发症的关键，主要包括以下措施：规范尿培养，通过尿培养明确尿液中是否存在细菌以及细菌的种类和药敏情况，为术后抗感染治疗提供依据；合理抗菌治疗，对于尿培养阳性或存在感染风险的患者，术前应根据药敏结果选用合适的抗生素进行治疗，确保手术在无菌环境下进行；必要时先行引流，对于存在明显感染、脓尿或肾积水的患者，术前可通过留置导尿管、肾穿刺造瘘等方式进行引流，待感染控制、肾积水缓解后再行RIRS手术。
感染未控制者，不进入RIRS流程，这是保障手术安全的基本前提。
（二）术中警惕信号
在手术过程中，术者应高度警惕以下感染相关信号：视野突然混浊，可能提示肾脏内存在感染，灌注液中含有大量细菌和脓液；肾盂脓性分泌物，直接表明肾脏内存在感染；患者生命体征变化，如体温升高、心率加快、血压下降等，可能是感染引发的全身反应。
一旦出现上述情况，应立即降低冲洗压力，缩短手术时间，甚至中止手术，同时采取积极的抗感染治疗措施，避免感染进一步加重。
（三）术后早期监测与处理
术后早期是感染性并发症的高发期，需重点关注患者的体温变化、心率、血压以及实验室炎症指标（如白细胞计数、C – 反应蛋白、降钙素原等）。
若患者出现高热、寒战、心率加快等感染症状，或实验室炎症指标明显升高，应立即启动抗感染治疗，根据术前尿培养结果或术中脓液培养结果选用合适的抗生素，必要时可联合用药。术后感染的“黄金干预期”在最初24小时，及时、有效的治疗能够显著降低感染的严重程度，改善患者的预后。
14.7.4 将“控压”写入RIRS硬指标
在成熟的RIRS体系中，控压应成为术前评估指标、术中实时目标和术后质量评估要素。
术前评估时，需充分考虑患者的输尿管条件、结石情况等因素，制定合理的压力控制方案；术中，需实时监测肾内压力变化，根据压力情况及时调整冲洗强度、手术操作等；术后，需将肾内压力控制情况作为手术质量评估的重要内容，总结经验教训，不断优化压力控制策略。
控压不是技巧，而是标准，只有将控压作为RIRS手术的核心硬指标，才能有效预防感染性并发症，保障手术安全。
本节要点小结
- 肾内高压是RIRS感染并发症的核心机制，有效控制肾内压力是预防感染性并发症的关键。
- UAS、冲洗管理与时间控制共同决定压力水平，临床医生需综合运用多种压力控制措施，实现有效的肾内压力管理。
- 感染防控应贯穿术前、术中、术后全过程，形成系统化的防控策略，降低感染性并发症的发生风险。
- 将“控压”视为硬指标，是RIRS技术成熟的标志，也是保障患者安全、提高治疗效果的重要保障。
14.8 一期清石与分期手术的决策
在RIRS中，“一期清石”常被视为理想目标，但并非唯一目标，也绝非最高目标。真正成熟的RIRS决策，应在清石彻底性、安全性与整体治疗效率之间取得平衡。能否及时选择分期手术，往往决定并发症是否发生。临床医生需根据患者的具体情况，科学评估一期清石的可行性，果断做出分期手术的决策，确保患者的安全和治疗效果。
14.8.1 一期清石的合理条件
一期清石并不是“做到极限”，而是在安全边界内完成主要治疗目标。只有满足以下条件，才能考虑进行一期清石手术。
（一）结石负荷在可控范围内
一般而言，结石体积中等、单发或局限于少数肾盏、不伴明显感染征象的患者，更适合一期完成RIRS手术。
在此情形下，手术时间可控，不会因结石过大或过于分散而导致手术时间过长；肾内压力管理相对容易，能够有效避免因长时间高压灌注引发的并发症；一期清石成功率高，能够在一次手术中有效清除大部分结石，减少患者的手术次数和痛苦。
（二）输尿管与通路条件良好
输尿管与通路条件是一期清石的基础前提，主要包括：输尿管弹性良好，能够耐受软镜和器械的进出，不易发生损伤；UAS置入顺利或无需UAS亦可稳定操作，确保手术通道的通畅和稳定；软镜活动度不受明显限制，能够顺利到达结石部位并进行精细操作。
若输尿管条件不佳，如存在狭窄、扭曲、僵硬等情况，会增加手术操作的难度和风险，此时不宜强行进行一期清石手术。
（三）术中状态稳定
一期清石应建立在视野清晰、冲洗压力可控、操作节奏稳定的基础上。
视野清晰能够确保术者准确观察结石情况和手术操作效果，避免因视野模糊导致的操作失误；冲洗压力可控是保障手术安全的关键，能够有效避免肾内高压引发的感染等并发症；操作节奏稳定有助于术者更好地掌控手术进程，提高手术效率和安全性。
一旦出现操作阻力明显增加、需要频繁“硬顶”、手术节奏明显拖慢等情况，应重新评估是否继续一期清石手术，避免因强行操作导致并发症的发生。
14.8.2 何时应果断选择分期
（一）感染风险开始上升时
感染风险是选择分期手术的重要指征，以下情况是明确的停手信号：术中发现脓性尿液，提示肾脏内存在明显感染；视野反复混浊，可能是感染引发的脓液积聚；患者出现寒战或生命体征波动，如体温升高、心率加快、血压下降等，表明感染可能已经扩散，引发全身反应。
此时继续碎石，是将风险推向失控，可能导致感染进一步加重，引发脓毒症等严重并发症。临床医生应果断停止一期清石手术，采取积极的抗感染治疗和引流措施，待感染控制后再考虑二期清石手术。
（二）手术时间明显延长
长时间操作带来的风险包括肾内高压累积、组织水肿、术者疲劳导致操作质量下降等。
肾内高压累积会加重肾脏损伤，增加感染等并发症的发生风险；组织水肿会导致输尿管狭窄，增加后续手术操作的难度；术者疲劳会影响操作的精准性和稳定性，容易引发操作失误，导致输尿管损伤等并发症。
超过安全时间窗后，效率不再等于收益，临床医生应根据手术的实际情况，果断选择分期手术，避免因追求一期清石而忽视患者的安全。
（三）通路条件恶化
在手术过程中，若出现输尿管水肿、镜体进出明显受阻、UAS稳定性下降等通路条件恶化的情况，继续操作会导致输尿管损伤风险显著上升。
输尿管水肿可能是由于手术操作刺激、灌注液温度不当等原因引起的，会导致输尿管管腔狭窄，增加软镜和器械进出的阻力；镜体进出明显受阻和UAS稳定性下降会影响手术操作的顺畅性和安全性，容易导致软镜损坏或输尿管黏膜撕裂。
此时，临床医生应及时停止手术，选择分期手术，待输尿管水肿消退、通路条件改善后再进行二期清石手术。
14.8.3 分期手术的策略意义
分期手术并非失败，而是主动风险管理，为下一次操作创造更好条件的理性选择。
常见的分期目标包括：一期建立通路 + 初步减石，通过一期手术建立稳定的手术通道，同时将较大的结石击碎为较小的颗粒，为二期清石手术奠定基础；预置支架，对于输尿管条件不佳或存在感染风险的患者，一期手术可仅预置支架，待输尿管弹性改善、感染控制后，再进行二期清石手术；二期完成清石，在一期手术创造的良好条件下，二期手术能够更安全、高效地清除剩余结石，提高清石率。
分期手术是对患者负责的决策，能够有效降低手术风险，提高治疗效果，避免因强行一期清石导致的严重并发症。
14.8.4 术前就应设定“停手阈值”
成熟的RIRS术者，应在术前明确最大可接受手术时间、感染风险容忍度、通路损伤红线等“停手阈值”。
最大可接受手术时间应根据患者的具体情况和手术难度合理设定，一般不宜过长，避免因长时间手术导致肾内高压累积、组织水肿等问题；感染风险容忍度应极低，对于存在感染风险的患者，一旦术中出现感染相关信号，应立即停止手术；通路损伤红线是指手术操作过程中不能逾越的安全边界，如遇到明显阻力时不能强行推进器械，避免导致输尿管损伤。
没有停手标准的手术，注定被情绪和惯性主导，容易导致手术风险失控。术前设定明确的“停手阈值”，能够为术者在手术过程中的决策提供明确的指导，确保手术安全。
本节要点小结
- 一期清石是目标，但不是唯一目标，临床医生需在清石彻底性、安全性与整体治疗效率之间取得平衡。
- 安全边界优先于清石彻底性，在确保患者安全的前提下，追求尽可能高的清石率。
- 感染、时间与通路是分期决策的核心因素，临床医生需密切关注这些因素的变化，及时做出分期手术的决策。
- “及时停手”是RIRS成熟度的重要标志，能够有效降低手术风险，提高治疗效果，保障患者的安全。
14.9 并发症的预防与处理
RIRS被认为是低创伤手术，但“低创伤”并不等于“低风险”。其并发症往往不是源于某一次失误，而是多个小决策叠加后的结果。并发症是对前面所有决策的最终评价，临床医生需高度重视并发症的预防与处理，通过科学的术前评估、规范的手术操作、严密的术后监测，最大限度地降低并发症的发生风险，一旦发生并发症，需及时采取有效的处理措施，保障患者的安全。
14.9.1 输尿管损伤
（一）常见类型
输尿管损伤是RIRS手术中较为常见的并发症，主要包括黏膜擦伤与裂口、壁内血肿、全层撕裂（少见但严重）等类型。
多数输尿管损伤发生于UAS置入阶段和反复进出软镜过程中。UAS置入时，若鞘直径过大、输尿管条件评估不足或强行置入，容易导致输尿管黏膜撕裂、壁内血肿等损伤；反复进出软镜会增加软镜与输尿管黏膜的摩擦，也可能导致黏膜擦伤等损伤。
（二）高风险情形回顾
几乎所有严重的输尿管损伤，都可追溯至以下情形之一：输尿管条件评估不足，对输尿管的狭窄、扭曲、僵硬等情况了解不充分，导致手术操作过程中容易引发损伤；强行置入UAS，在置入过程中遇到阻力时未及时停止，而是暴力推进，极易造成输尿管严重损伤；对阻力信号反应迟钝，未能及时感知手术操作过程中输尿管的阻力变化，继续盲目操作，导致损伤加重。
损伤前，输尿管一定“给过提示”，如置入UAS时遇到阻力、软镜进出困难等，临床医生需高度重视这些提示信号，及时调整手术操作，避免损伤的发生。
（三）处理原则
对于轻度输尿管损伤，如黏膜擦伤、小裂口等，可采取留置双J管的方式，起到支撑输尿管、促进黏膜修复的作用，同时延期再行RIRS操作，待输尿管黏膜完全修复后再进行手术；对于明显的输尿管损伤，如较大的裂口、壁内血肿、全层撕裂等，应立即终止手术，确保充分引流，避免尿液外渗引发感染等并发症，必要时转为其他治疗方案，如开放手术或腹腔镜手术修复输尿管损伤。
保住通路比完成清石更重要，临床医生在遇到输尿管损伤时，应优先考虑保护患者的输尿管功能，避免因追求清石效果而忽视损伤的处理。
14.9.2 术后感染与发热
（一）风险来源复盘
感染相关并发症是RIRS手术中最严重的并发症之一，其发生几乎总与术前感染控制不足、术中肾内压力失控、手术时间过长有关。
术前感染控制不足，如未规范进行尿培养、未根据药敏结果合理使用抗生素、感染未控制即进行手术等，会导致手术过程中细菌大量繁殖并扩散；术中肾内压力失控，会促进细菌和内毒素的反流，进入体循环引发感染；手术时间过长，会增加肾内高压的持续时间，同时也会增加细菌污染的机会，提高感染的发生风险。
（二）预防要点
预防术后感染与发热的关键在于术前、术中、术后的全程防控：术前规范尿培养与抗菌治疗，明确感染情况并及时控制，确保手术在无菌环境下进行；术中严格控压，避免肾内高压引发细菌反流，同时控制手术时间，减少感染风险；不追求“勉强一期清石”，对于手术难度较大、预计手术时间较长或存在感染风险的患者，应果断选择分期手术，避免因强行手术导致感染并发症的发生。
感染不是靠“多用抗生素”解决的，过度使用抗生素不仅不能有效预防感染，还可能导致耐药菌的产生，临床医生需合理使用抗生素，以预防感染的发生。
（三）处理原则
一旦患者出现高热、寒战、实验室炎症指标升高等感染症状，应迅速评估是否为脓毒症，及时进行血培养、尿培养等检查，明确感染的细菌种类和药敏情况；早期升级抗感染治疗，根据培养结果选用强效、广谱的抗生素，必要时联合用药；必要时强化引流，如留置导尿管、肾穿刺造瘘等，及时排出感染的尿液和脓液，控制感染扩散。
反应速度决定预后，对于术后感染，应做到早发现、早诊断、早治疗，避免感染进一步加重，引发严重的后果。
14.9.3 残石管理
（一）残石并不等于失败
在RIRS中，小残石具有较高的可接受性，尤其在采用粉尘化碎石策略或结石负荷较大的病例中，少量微小残石的残留是难以避免的。
临床医生和患者应正确看待残石问题，不能将残石等同于手术失败。对于直径<4mm的微小残石，多数情况下能够通过自然排石排出体外，不会对患者的健康造成明显影响。
（二）何种残石需要干预
并非所有的残石都需要干预，以下情况的残石应重点关注并进行干预：直径≥4mm的残石，此类残石自然排石的概率较低，容易在肾脏内积聚，形成新的结石或导致尿路梗阻；位于下盏、引流差的残石，由于下盏的解剖结构特点，残石排出困难，容易引发疼痛、感染等不适症状；症状性残石，如残石导致患者出现腰痛、血尿、尿频、尿急等症状，或引发反复感染、肾积水等并发症的残石。
此类患者应制定明确的随访或二期治疗计划，如定期复查超声监测残石变化，或采用二期RIRS、体外冲击波碎石等方式清除残石。
（三）长期视角下的残石问题
残石若缺乏管理，可能导致结石复发、反复感染、患者信任下降等问题。
残留的结石碎片可能成为新的结石核心，随着时间的推移，逐渐增大形成新的结石；残石长期存在于肾脏内，容易引发反复的尿路感染，加重肾脏损伤；此外，残石问题也可能影响患者对医生的信任，降低患者的治疗满意度。
因此，临床医生应重视残石的长期管理，为患者制定个性化的随访和治疗方案，确保残石得到有效处理，避免因残石引发的一系列问题。
14.9.4 并发症处理的整体原则
RIRS并发症处理的整体原则是早识别、不掩盖、不拖延。
早识别是指临床医生在手术过程中和术后监测中，应密切关注患者的病情变化，及时发现并发症的早期信号，如输尿管损伤的出血、感染的发热等；不掩盖是指一旦发现并发症，应如实告知患者及其家属，避免隐瞒病情，同时积极采取有效的处理措施；不拖延是指对于发现的并发症，应立即进行处理，避免因拖延导致病情加重，影响患者的预后。
处理并发症的态度本身就是医疗质量的一部分，临床医生应以负责任的态度，积极应对并发症，最大限度地保障患者的安全和利益。
本节要点小结
- RIRS并发症多源于前期决策失衡，如患者选择不当、手术策略不合理、操作不规范等，临床医生需在术前、术中、术后的各个环节严格把控，预防并发症的发生。
- 输尿管损伤与感染是RIRS的两大核心风险，需重点关注并采取有效的预防和处理措施。
- 残石管理决定远期疗效，临床医生应重视残石的长期管理，为患者制定个性化的随访和治疗方案。
- 并发症处理强调及时与透明，早识别、早处理是改善患者预后的关键。
14.10 RIRS术后管理与随访
RIRS术后管理不仅仅是“拔镜、拔管”，而是确保一期手术效果延续、预防并发症、发现残石与再干预机会的系统过程。术后管理是手术安全和疗效的延伸，临床医生需高度重视术后管理与随访工作，通过科学的支架管理、规范的影像学随访、合理的残石处理策略，保障患者的术后恢复和长期疗效。
14.10.1 支架管理
（一）留置时间与原则
双J支架在RIRS术后的主要目的是维持输尿管通畅，防止术后水肿引起的尿路梗阻；促进尿液排出与结石残屑引流，减少残石积聚和感染的风险。
支架留置时间需根据患者的具体情况合理设定：对于中小体积结石、手术创伤较小的患者，支架留置3–7天即可；对于下盏或复杂结石、伴操作创伤明显的患者，支架留置时间可延长至1–2周，以确保输尿管黏膜充分修复和残石排出；长期留置支架需权衡感染与不适风险，避免因支架留置时间过长导致尿路感染、支架移位等并发症。
支架留置越久，风险越大，但过短亦可能导致尿路梗阻，临床医生需根据患者的手术情况和恢复情况，个体化制定支架留置时间。
（二）患者不适与处理
RIRS术后，患者可能会出现尿频、尿急、腰背隐痛、血尿等不适症状，这些症状多与支架的刺激有关。
处理策略包括：使用非甾体抗炎药控制疼痛症状，缓解患者的不适；教育患者避免过度活动，减少支架对输尿管黏膜的摩擦，减轻血尿和疼痛症状；告知患者出现严重疼痛或发热时应立即就医评估，排除支架移位、感染等并发症的可能。
支架不适是可控的，而非不可避免，通过有效的对症处理和患者教育，能够显著减轻患者的不适症状，提高患者的术后生活质量。
14.10.2 影像学随访
（一）随访目的
RIRS术后影像学随访的主要目的是评估清石率，明确手术是否达到预期的清石效果；检测残石，及时发现残留的结石碎片，为后续的残石处理提供依据；监测术后并发症，如尿路梗阻、肾积水、输尿管损伤等，确保患者的术后恢复安全。
（二）随访方法
常用的影像学随访方法包括低剂量CT、超声 + X线等：低剂量CT具有高敏感度，能够清晰显示肾脏内的微小残石和解剖结构，适合用于复查残石，尤其是对于X线阴性的结石；超声 + X线是常规的随访方法，超声能够观察肾脏的大小、形态、肾积水情况，X线能够显示X线阳性的结石，这种组合方式可减少辐射暴露，适用于大多数患者的常规随访。
随访方法的选择应根据结石的密度、位置、复发风险等因素综合考虑，确保随访的准确性和有效性。
（三）随访时间点建议
RIRS术后随访时间点应个体化设定，而非千篇一律：术后1–2周，主要进行支架评估与初步残石检查，通过超声或X线检查观察支架位置是否正常，同时初步判断是否存在明显的残石；术后1–3个月，进行结石残余复查，采用低剂量CT或超声 + X线的方式，详细评估残石情况，明确是否需要进一步治疗；术后6个月及以后，对于高风险患者，如结石复发率高、合并先天性尿路畸形、肾功能不全等患者，应继续进行监测，及时发现结石复发和潜在的并发症。
14.10.3 残石处理策略
（一）微小残石管理
对于直径<4mm的微小残石，多数情况下能够自然排出，无需特殊治疗。
临床医生应教育患者增加水分摄入，每天饮水量保持在2000–3000ml，以增加尿量，促进残石排出；同时，定期进行超声监测，观察残石的排出情况和肾脏的形态变化，若残石长期未排出或出现不适症状，再考虑进一步治疗。
（二）中等残石处理
对于直径≥4mm或症状性残石，如残石导致患者出现腰痛、血尿、感染等症状，应采取积极的治疗措施。
治疗方案包括二期RIRS或体外冲击波碎石，具体选择应根据肾盂解剖与残石位置、大小、硬度等因素综合考虑：对于肾盂或中上盏的残石，可优先选择体外冲击波碎石；对于下盏或复杂位置的残石，二期RIRS可能更为合适，能够更精准地清除残石。
（三）高风险残石管理
对于存在严重感染或结石负荷高的残石患者，如残石较大、数量较多，或合并严重的尿路感染、肾积水等并发症，应考虑复合策略（RIRS + PCNL），联合两种手术方式的优势，更高效、彻底地清除残石；同时，制定明确的二期或多期治疗计划，根据患者的恢复情况和残石清除效果，逐步调整治疗方案，确保患者的安全和治疗效果。
残石处理的策略应与术前和术中决策紧密呼应，形成完整的治疗闭环，提高患者的长期疗效。
本节要点小结
- 支架管理决定早期安全与舒适度，合理设定支架留置时间、有效处理患者不适症状，是保障患者术后早期恢复的关键。
- 影像学随访决定疗效评估与残石发现，规范的随访方法和合理的随访时间点，能够及时准确地评估手术效果和患者的恢复情况。
- 残石处理策略决定长期结局，根据残石的大小、位置、症状等情况，制定个性化的处理方案，能够有效避免残石引发的一系列问题。
- 术后管理是RIRS成功的延续，而非附属环节，临床医生需高度重视术后管理与随访工作，确保患者的术后恢复和长期疗效。
14.11 RIRS在特殊人群中的应用
RIRS技术日益成熟，但不同患者群体存在解剖、病理或生理差异，需要在术前评估、手术策略和术后管理上作出调整。本节总结了三类常见特殊人群的RIRS应用经验，为临床医生提供参考。特殊人群不是禁区，而是对技术和策略的考验，临床医生需根据特殊人群的特点，制定个性化的治疗方案，确保手术的安全和有效。
14.11.1 肥胖患者
（一）术前评估与挑战
肥胖患者行RIRS手术面临诸多挑战：影像学难度增加，由于患者体内脂肪组织较多，CT、X线检查的可见性下降，难以清晰显示肾脏和输尿管的解剖结构，给术前评估和手术定位带来困难；麻醉风险高，肥胖患者常合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，麻醉过程中容易出现呼吸、循环功能紊乱等并发症；输尿管和肾盂通路可能更深，镜体到达角度受限，增加了手术操作的难度。
（二）操作策略
针对肥胖患者的特点，应采取以下操作策略：优先选择可弯曲电子软镜或一次性软镜，此类软镜的弯曲角度大、操作灵活性高，能够更好地适应肥胖患者较深的输尿管和肾盂通路，增强可及性；合理调整病人体位，如采用俯卧位、侧卧位等，优化肾盂暴露，便于软镜进入肾脏进行操作；控制肾内压力更重要，避免因操作受阻而盲目增加冲洗压力，导致肾内高压引发感染等并发症，可通过使用UAS、降低冲洗强度等方式控制肾内压力。
（三）术后管理注意
肥胖患者术后恢复相对较慢，术后管理需注意以下几点：支架留置时间可适当延长，以降低尿路梗阻的风险，确保输尿管通畅和残石排出；强化早期活动和水分管理，鼓励患者在术后尽早下床活动，促进血液循环和肠道功能恢复，同时增加水分摄入，促进残石排出；密切监测患者的生命体征和并发症情况，如感染、出血等，及时发现并处理问题。
肥胖患者的RIRS安全性核心在于“通路优化 + 压力管理”，通过优化手术通路、有效控制肾内压力，能够显著提高手术的安全性和有效性。
14.11.2 妊娠期尿石症
（一）特殊风险
妊娠期尿石症患者行RIRS手术面临特殊的风险：胎儿安全与放射线暴露是首要考虑，妊娠期胎儿对放射线敏感，过量的放射线暴露可能导致胎儿畸形、发育不良等严重后果；麻醉风险增加，妊娠期女性的生理状态发生了一系列变化，如血容量增加、心率加快、子宫增大压迫内脏等，麻醉过程中容易出现低血压、缺氧等并发症；输尿管水肿与易梗阻性增加，妊娠期体内雌激素、孕激素水平升高，导致输尿管平滑肌松弛、蠕动减慢，同时子宫增大压迫输尿管，容易引发输尿管水肿和尿路梗阻，增加了手术操作的难度和风险。
（二）操作原则
针对妊娠期尿石症患者的特殊情况，操作应遵循以下原则：尽量使用超声引导，无辐射定位，避免使用CT、X线等有辐射的检查和定位方式，确保胎儿安全；轻柔操作，避免肾内压力波动，妊娠期患者的肾脏和输尿管对压力的耐受性较低，过度的压力波动可能会影响肾脏功能和胎儿安全，手术过程中应严格控制冲洗强度和手术时间；短时间手术，必要时可选择分期或暂行引流，避免长时间手术对患者和胎儿造成过大的创伤和风险，若手术难度较大，可先进行引流，缓解尿路梗阻，待分娩后再进行彻底的结石清除手术。
（三）术后与随访
妊娠期尿石症患者术后与随访需注意：支架留置短期即可，避免长期留置支架对胎儿产生影响，一般留置3–7天即可拔除；密切监测母体与胎儿生命体征，术后应持续监测患者的体温、心率、血压等生命体征，同时通过超声检查监测胎儿的心率、胎动等情况，确保母体和胎儿的安全；影像随访以超声为主，避免使用有辐射的检查方式，定期通过超声检查观察肾脏的形态、肾积水情况和残石排出情况。
妊娠期RIRS强调“最小干预、最大安全”，在确保母体和胎儿安全的前提下，采取必要的治疗措施，缓解患者的症状。
14.11.3 解剖异常肾（马蹄肾、畸形肾盂等）
（一）术前评估
解剖异常肾患者行RIRS手术前，需进行详细的术前评估：必须进行高分辨率CT或CTU检查，明确肾盏、肾盂的位置及通路情况，了解解剖异常的具体类型和程度；识别狭窄段、异位肾盂及异常集合系统，这些解剖异常可能会影响手术通道的建立和软镜的操作，需在术前充分了解，制定针对性的手术方案。
（二）操作策略
针对解剖异常肾患者的特点，操作策略如下：优先选用可弯曲电子软镜或一次性软镜，此类软镜的操作范围广、灵活性高，能够更好地适应解剖异常肾的复杂结构，增强操作范围；激光碎石策略倾向粉尘化 + 局部分块取石结合，对于解剖异常肾，结石的位置往往较为特殊，单纯的粉尘化碎石或分块取石可能效果不佳，结合两种策略能够更高效地清除结石；控制肾内压力，避免异位结构受损，解剖异常肾的肾脏组织和集合系统可能更为脆弱，过度的肾内压力可能会导致肾脏损伤，手术过程中应严格控制冲洗强度和手术时间，必要时使用UAS辅助控压。
（三）术后管理
解剖异常肾患者术后管理需注意：支架留置时间可根据解剖特点适当调整，对于解剖异常较为严重、手术创伤较大的患者，支架留置时间可延长至1–2周，以确保输尿管通畅和肾脏组织修复；影像随访重点观察结石残余与梗阻，定期通过超声或CT检查观察肾脏的形态、肾积水情况和残石排出情况，及时发现并处理结石残余和尿路梗阻等问题。
解剖异常肾RIRS成功的关键在于“精准评估 + 灵活策略”，通过详细的术前评估了解解剖异常情况，制定个性化的手术策略，能够显著提高手术的成功率。
本节要点小结
- 特殊人群RIRS操作需个体化评估与策略调整，根据不同人群的解剖、病理或生理特点，制定针对性的治疗方案。
- 肥胖患者：通路优化 + 压力控制是保障手术安全的核心，通过选择合适的软镜、调整体位、控制肾内压力，提高手术的安全性和有效性。
- 妊娠期：最小干预、超声引导是首要原则，在确保母体和胎儿安全的前提下，采取必要的治疗措施。
- 解剖异常肾：精准评估 + 灵活碎石策略是成功的关键，通过详细的术前评估和个性化的手术策略，应对复杂的解剖结构，提高清石率。
- 核心理念：安全优先，清石可控，在特殊人群的RIRS治疗中，始终将患者的安全放在首位，在保证安全的前提下，追求尽可能高的清石率。
14.12 本章小结：RIRS是“理念成熟”的标志
RIRS不仅是器械和技术的堆叠，更是系统化思维与外科决策成熟的体现。从理念、技术、安全到决策，形成了一个闭环，决定了手术效果和患者长期结局。
14.12.1 核心理念
RIRS的核心理念在于路径与压力管理，从术前评估、术中控压到术后支架与随访，形成了完整的闭环管理体系。术前通过详细评估患者的病情、输尿管条件、结石情况等，制定合理的手术路径和压力控制方案；术中通过规范的操作、合理使用UAS、控制冲洗强度等方式，有效控制肾内压力；术后通过科学的支架管理、规范的影像学随访等，确保手术效果的延续和患者的安全恢复。
在软镜选择方面，需合理搭配一次性软镜与电子软镜，以可及性、成本、感染控制为考量因素，根据不同的临床场景和中心条件，选择最适合的软镜类型，实现治疗效果、感染控制和成本效益的平衡。
规范操作决定安全边界，RIRS的操作手法、激光参数设置、冲洗管理、分期决策等环节相互关联，任何一个环节的操作不当都可能导致并发症的发生。因此，临床医生需严格遵循规范的操作流程，确保每一个操作环节的安全性和有效性。
理念成熟的RIRS，不是单纯追求清石率，而是以安全与效率为核心，在确保患者安全的前提下，追求尽可能高的清石率和治疗效率，实现患者利益的最大化。
14.12.2 技术与策略
在RIRS治疗中，粉尘化与分块取石策略需结合使用，根据患者的结石大小、硬度、位置等具体情况，灵活选择碎石策略。对于中小体积、硬度中等的结石，可采用粉尘化碎石策略，依赖自然排石；对于较大体积、位置特殊的结石，可采用分块取石策略，提高清石率。
激光参数应根据结石体积、硬度与位置进行动态调整，避免一成不变的参数设置。对于坚硬的结石，可适当提高激光能量、降低频率；对于细小的结石，可采用低能量、高频率的参数设置，实现精准碎石。
特殊人群采用个体化操作策略，针对肥胖患者、妊娠期尿石症患者、解剖异常肾患者等特殊人群的特点，制定个性化的术前评估、手术操作和术后管理方案，确保手术的安全和有效。
技术手段应服务于整体策略，而非成为“炫技对象”。在RIRS治疗中，各种先进的器械和技术都应围绕患者的治疗目标和安全需求展开，不能为了追求技术的先进性而忽视了治疗的本质。
14.12.3 安全与风险管理
肾内压力控制是RIRS安全的核心，肾内高压是引发感染性并发症的主要诱因。临床医生需将肾内压力控制贯穿于手术的全过程，通过合理使用UAS、控制冲洗强度、缩短手术时间等多种方式，有效控制肾内压力，降低感染性并发症的发生风险。
预防感染贯穿术前、术中、术后全过程，术前规范尿培养与抗菌治疗，术中严格无菌操作、有效控制肾内压力，术后密切监测感染相关指标、及时处理感染症状，形成系统化的感染防控体系，最大限度地降低感染的发生风险。
及时分期、果断停手是成熟术者的标志，在RIRS治疗中，不能盲目追求一期清石，当出现感染风险上升、手术时间明显延长、通路条件恶化等情况时，应果断选择分期手术，避免因强行手术导致并发症的发生，确保患者的安全。
安全管理是外科思维成熟度的“硬指标”，只有将安全管理贯穿于RIRS治疗的全过程，才能实现技术的可持续发展和患者利益的最大化。
14.12.4 决策闭环
RIRS的决策形成了完整的闭环：术前评估 → 技术策略 → 术中控压与碎石 → 术后管理。术前评估为技术策略的制定提供依据，技术策略指导术中的控压与碎石操作，术后管理则对术前评估和术中操作的效果进行验证和优化，形成了一个不断完善、持续改进的决策体系。
残石管理、随访策略和特殊人群调整确保长期疗效，通过科学的残石处理策略，及时清除残留结石，避免结石复发和相关并发症的发生；通过规范的随访策略，及时发现患者的恢复情况和潜在问题，进行针对性处理；通过对特殊人群的个体化调整，确保每一位患者都能获得最适合的治疗方案，实现长期疗效的最大化。
每一个步骤都是对前一步的延伸与优化，RIRS的决策闭环确保了治疗的系统性和连贯性，使每一个治疗步骤都有明确的目标和依据，不断优化治疗效果，提高患者的满意度。